魏國 溫賢敏 范合璋 華欣 何永 蔡林 鐘明 何盛華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)HIV/AIDS細(xì)胞免疫功能的影響

魏國 溫賢敏 范合璋 華欣 何永 蔡林 鐘明 何盛華

目的檢測(cè)HIV/AIDS患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后主要細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化并與HIV(一)者對(duì)照，探討微創(chuàng)手術(shù)對(duì)HIV/AIDS患者主要細(xì)胞免疫功能的影響及HIV/AIDS患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的安全性。方法將62例膽囊疾病患者分為2組：觀察組(HIV+)30例，對(duì)照組HIV(-)32例。用同樣方法施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。于觀察組術(shù)前1 d，術(shù)后7 d、30 d檢測(cè)血常規(guī)、CD4、CD8及其百分比和CD4/CD8。對(duì)照組于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d抽外周血，用常規(guī)方法檢測(cè)血常規(guī)。觀察兩組間術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染、肺部感染、機(jī)會(huì)性感染、圍手術(shù)期死亡等指標(biāo)。常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理所得數(shù)據(jù)。結(jié)果對(duì)照組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和中性粒細(xì)胞無顯著變化(P>0.05)；觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和中性粒細(xì)胞存在顯著變化(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后30 d白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和中性粒細(xì)胞無顯著變化(P>0.05)。觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d CD4、CD8計(jì)數(shù)及CD4/ CD8前后比較存在顯著差異(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后30 d CD4、CD8計(jì)數(shù)及CD4/ CD8前后比較無顯著差異(P<0.05)。2組術(shù)后恢復(fù)好，無重大并發(fā)癥或致死并發(fā)癥發(fā)生，無新增機(jī)會(huì)感染及圍手術(shù)期死亡發(fā)生。結(jié)論LC抑制HIV/AIDS的特異細(xì)胞免疫是短暫的。LC對(duì)多數(shù)HIV/AIDS是安全的，預(yù)后較好。T淋巴細(xì)胞亞群作為評(píng)估主要的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但需要結(jié)合臨床分期，綜合評(píng)估手術(shù)安全性。通過合理的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期抗病毒治療、術(shù)后積極控制機(jī)會(huì)性感染，HIV/AIDS施行LC手術(shù)是安全的。

HIV；AIDS；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；細(xì)胞免疫

據(jù)中國衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)2011年中國艾滋病疫情進(jìn)行的聯(lián)合估計(jì)顯示，截至2011年底，全國存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者約78萬人，全人群感染率為0.058%。僅2011年當(dāng)年就新發(fā)艾滋病病毒感染者4.8萬人。HIV/AIDS并發(fā)外科疾病需要手術(shù)治療的病例逐年增加，但這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大、預(yù)期效益差，尤其患者情況差或預(yù)期壽命短[1]時(shí)，是否手術(shù)、術(shù)前如何進(jìn)行安全性評(píng)估、手術(shù)對(duì)免疫功能的影響程度、術(shù)后如何控制感染等已經(jīng)成為外科醫(yī)生關(guān)注的難點(diǎn)問題。我院2006年1月至2012年6月間收治的30例膽囊結(jié)石合并HIV/AIDS患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年1月至2012年6月間收治的膽囊結(jié)石合并HIV/AIDS患者 30例，非HIV/AIDS 32例.患者分為2組。觀察組：經(jīng)成都市疾病控制中心以蛋白印跡法確診為HIV/AIDS 30例中包括男性20例，女性10例，年齡32～52歲，平均39.3歲。其中臨床Ⅰ期23例、Ⅱ期6例、Ⅲ期1例、IV期0例。經(jīng)B超或MRI診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石20例；急性膽囊炎、膽囊結(jié)石8例，膽囊息肉2例。對(duì)照組：同期收治的經(jīng)ELISA法初篩HIV(-)32例患者中男18例，女14例，年齡42-56歲，平均50.2歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎20例，急性結(jié)石性膽囊炎8例，膽囊息肉4例，無其他慢性消耗性疾病。

1.2方法 觀察組分別于術(shù)前1 d，術(shù)后7 d、30 d抽外周血，用常規(guī)方法檢測(cè)血常規(guī)。流式細(xì)胞儀(BeckmanCoulter Epics XL流式細(xì)胞儀 美國BeckmanCouher公司)檢測(cè)血中CD4、CD8、CD4/CD8。對(duì)照組于術(shù)前1 d，術(shù)后7 d抽外周血，用常規(guī)方法檢測(cè)血常規(guī)。兩組間觀察術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染、肺部感染、機(jī)會(huì)性感染、圍手術(shù)期死亡等指標(biāo)。

2.4 血糖（Glu）和皮質(zhì)醇（Cor） 兩組病人組間比較，T3、T4時(shí)間點(diǎn)B組Glu和Cor均高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。A組Glu于T4時(shí)明顯高于T1（P＜0.05）；A 組 Cor于 T3、T4時(shí)較 T1顯著升高（P＜0.01）。 B 組 Glu 于 T2～T4時(shí)明顯高于 T1（P＜0.01）；B組 Cor于 T3、T4時(shí)明顯高于 T1(P＜0.01)。 見表 4。

1∶5萬高精度磁測(cè)ΔT等值線圖上，磁異常反映為大致呈NW向展布較窄、尖銳的條帶狀，磁異常強(qiáng)度一般在400～2000nT之間，在鐵礦體的分布范圍內(nèi)，磁異常強(qiáng)度可達(dá)到3000～6000nT，異常北側(cè)一般都伴有較明顯的負(fù)異常。由于礦體在縱向上的變化，異常區(qū)內(nèi)可表現(xiàn)出沿縱向分布不同的磁異常峰值段，各峰值段能基本反映礦體的走向及產(chǎn)狀，含礦層的分布范圍與相應(yīng)磁異常峰值段對(duì)應(yīng)性好，磁異常隨著鐵礦床的埋深的增加，其強(qiáng)度降低，磁異常呈低緩狀。礦體基本分布于高精度磁測(cè)ΔT垂向二階導(dǎo)數(shù)上延100m等值線>0的值域范圍內(nèi)。

2組均在氣管插管全麻下同法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)。anti-HIV確認(rèn)試驗(yàn)陽性且符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)[2]的8例患者術(shù)前接受抗病毒藥物治療14 d，術(shù)后繼續(xù)抗病毒藥物治療。

腹手術(shù)的病死率為10%～30%，即使是痔瘺、闌尾炎等手術(shù)也有很高的并發(fā)癥[3]。

CD4、病毒載量和全身營養(yǎng)狀況(尤其白蛋白等)是常用于評(píng)估H1V感染者是否發(fā)病、疾病預(yù)后及治療是否有效的指標(biāo)。本研究顯示，LC術(shù)后HIV/AIDS患者短期內(nèi)白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞、CD4等細(xì)胞免疫指標(biāo)輕度下降，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但1月左右后大多恢復(fù)到術(shù)前水平。

2 結(jié)果

本研究中，HIV/AIDS患者術(shù)后均未出現(xiàn)重大或致死并發(fā)癥(各種形式的感染等)、新發(fā)艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染，也沒有死亡病例，應(yīng)該與大部分患者術(shù)前CD4值和CD4/CD8相對(duì)較高，特異性細(xì)胞免疫功能仍有相當(dāng)“儲(chǔ)備”等因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥主要與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，而與抗病毒治療和圍手術(shù)期抗生素預(yù)防無直接關(guān)系[5]。嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡病例多發(fā)生在SID患者以及HAART仍不能有效控制病情的艾滋病患者[6]。就HIV/AIDS患者而言，選擇合適的病例和手術(shù)指征，術(shù)前適當(dāng)和有針對(duì)性的準(zhǔn)備，能夠達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量的目的。

表1 2組患者手術(shù)前后外周血白細(xì)胞數(shù)指標(biāo)的結(jié)果

注：與術(shù)后7 d比較﹡(P<0.05)

表2 觀察組圍手術(shù)期后細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化

注：與術(shù)后7 d比較*P<0.05 與術(shù)后30 d比較 ▲P>0.05

表3 兩組間術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

注：χ2=1.21P>0.5

表4 觀察組術(shù)后并發(fā)癥與T淋巴細(xì)胞亞群關(guān)系(例)

注：CD4<200個(gè)/μl與CD4>200個(gè)/μl 組間比較χ2=9.17P<0.01

3 討論

外科手術(shù)對(duì)艾滋病患者和HIV感染者的影響越來越受到關(guān)注。不同類型的手術(shù)創(chuàng)傷使艾滋病患者和HIV感染者的免疫功能在一定程度上發(fā)生了改變，影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)死亡率，從而直接或間接關(guān)系到手術(shù)的安全性。一般來說AIDS發(fā)病患者的預(yù)后不良，開

1.3HIV/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《艾滋病診療指南》[2]

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件按常規(guī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

對(duì)照組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和中性粒細(xì)胞無顯著變化(P>0.05)；觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和中性粒細(xì)胞存在顯著變化(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后30 d白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和中性粒細(xì)胞無顯著變化(P>0.05)。觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d CD4、CD8計(jì)數(shù)及CD4/ CD8前后比較存在顯著差異(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后30 d CD4、CD8計(jì)數(shù)及CD4/ CD8前后比較無顯著差異(P>0.05)(表1、2)。2組術(shù)后恢復(fù)好，均無重大并發(fā)癥、致死并發(fā)癥或圍手術(shù)期死亡發(fā)生。觀察組無新發(fā)機(jī)會(huì)感染(表3)。CD4<200個(gè)/μl與CD4>200個(gè)/μl 組間病例比較，CD4<200個(gè)/μl組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.17P<0.01)。

轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，切實(shí)提高各級(jí)組織和干部對(duì)發(fā)展蔬菜產(chǎn)業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，真正當(dāng)作富民增收的產(chǎn)業(yè)來抓，推行縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)包抓重點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）領(lǐng)導(dǎo)包抓重點(diǎn)村，行政干部和技術(shù)人員包戶包棚抓管理、抓技術(shù)的工作責(zé)任制；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要把蔬菜產(chǎn)業(yè)發(fā)展列入年度重點(diǎn)工作計(jì)劃，研究制定落實(shí)具體措施和辦法，確定分管領(lǐng)導(dǎo)和包園、包戶干部，考核兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲；縣蔬菜辦公室要發(fā)揮職能作用，抽調(diào)專業(yè)技術(shù)人員駐村蹲點(diǎn)包抓園區(qū)，全方位搞好技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)技站要發(fā)揮技術(shù)人員的專業(yè)特長(zhǎng)，積極參與管理服務(wù)工作，全力配合鄉(xiāng)村干部為菜農(nóng)傳技術(shù)、解難題、幫種植、促銷售，努力提高產(chǎn)出效益，帶動(dòng)促進(jìn)全縣蔬菜產(chǎn)業(yè)健康快速發(fā)展。

臺(tái)位變化主要指的是在表演過程中步伐的移動(dòng)。[3]一個(gè)演員在演唱的整個(gè)過程中，如果只是站在一個(gè)位置演唱，就會(huì)讓觀眾覺得枯燥，不會(huì)引起與觀眾的互動(dòng)。而適當(dāng)進(jìn)行臺(tái)位變化，與觀眾進(jìn)行交流，就會(huì)激發(fā)觀眾的積極主動(dòng)性，對(duì)其整體的表演產(chǎn)生積極作用。臺(tái)位變化很有講究，不是隨便在臺(tái)上移動(dòng)，要考慮何時(shí)起步，何時(shí)轉(zhuǎn)身，一共要走幾步。邁步的時(shí)候也要注意步伐的節(jié)奏最好和音樂的節(jié)奏吻合，還要保持步伐的優(yōu)美，腳下的重心要穩(wěn)。在走動(dòng)的時(shí)候，最好搭配相應(yīng)的手勢(shì)，或者與觀眾進(jìn)行互動(dòng)，要注意音樂的節(jié)奏，轉(zhuǎn)身、起步等要配合音樂。

本研究發(fā)現(xiàn)CD4<200個(gè)/ul與CD4>200個(gè)/ul 組間病例比較，CD4<200個(gè)/ul組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)前CD4>200個(gè)/ul是保證手術(shù)安全的基本條件。CD4較低或病毒載量高時(shí)，可考慮術(shù)前應(yīng)用HAART治療提升CD4值和降低病毒載量以確保手術(shù)的安全。這與盧焱的報(bào)道一致[7]。本研究中CD4<200個(gè)/ul組未發(fā)生致死性并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，這可能與圍手術(shù)期規(guī)范抗病毒治療有關(guān)。

總之，LC對(duì)HIV/AIDS的特異細(xì)胞免疫功能有短暫的抑制作用。盡管如此，LC對(duì)于多數(shù)HIV/AIDS而言是安全的，預(yù)后也較好。但術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)CD4和病毒載量，將CD4作為評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)，病毒載量及全身狀況作為輔助判斷標(biāo)準(zhǔn)。

[1] Eyskens E. Ethics in actual surgery， The surgeon and HIV seroposi-tive and AIDS patients. ActaChir belg，1994，94(3)：189.

[2、3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制訂.艾滋病診療指南. 中華傳染病雜志,2006,24(2):133-144.

[4] Yii MK. Sallder A， Scott DF. Abdominal surgery inⅡ W JDs patients：indication， oelative mlaI frpathology and outcome. Aust& Nj J SuIg，1995，65：320-326.

[5] Grubert TA， Reindeil D， Kastner R， et al. Rates of postoperative complications among human immunodeficiency virus-infected women who have undergone obstetric and gynecologic surgical procedures. Clin Infect Dis，2002，34(6)：822-830.

[6] Miro JM， DelRio A， Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug abusers and HIV-l infected patients. Cardiol Clin，2003，21(2)：167-184.

[7] 盧焱，沈芳. 腹腔鏡手術(shù)對(duì)HIV感染者免疫功能的影響. 腹腔鏡外科雜志, 2007，12(4)：293-296.

LaparoscopiccholecystectomyontheimpactofHIV/AIDScellularimmunefunction

WEIGuo,FANHe-zhang,WENXian-min,etal.

ChengduInfectionsDiseaseHospital，Chengdu,610061,China

ObjectiveDetection of HIV / AIDS patients with laparoscopic surgery before and after the main indicators of cellular immunity changes, and those who control HIV (-), to explore minimally invasive surgery for patients with HIV / AIDS immune function affect and HIV / AIDS patients with the implementation of micro-invasive surgery security.Methods62 cases of gallbladder disease patients were divided into 2 groups: observation group HIV/AIDS 30 cases of the control group HIV (-)of the 32 cases. With the same method laparoscopic cholecystectomy (1aparoscopic cholecystectomy, LC).The observation group preoperative 1 d, after 7 d, 30 d detect blood count, CD4, CD8and the percentage and CD4/ CD8. The control group in the preoperative the 1 d, postoperative 7 d pumping peripheral blood, routine blood detected by conventional methods. Observed between the two groups of postoperative wound infection, abdominal residual infections, lung infections, opportunistic infections, perioperative death indicators. Conventional statistical methods to deal with the data obtained.ResultsIn the control group preoperative 1 d, after 7 d WBC count, lymphatic and neutrophils significant change (P> 0.05); day observation group before surgery, after 7 d WBC count, the presence of lymphatic and neutrophilssignificant changes (P<0.05). Preoperative 1 d, the postoperative 30 d WBC count, lymphatic and neutrophils no significant change (P> 0.05). Day observation group preoperative and postoperative 7 d CD4, CD8count and CD4/ CD8before and after the existence of significant differences (P<0.05). Preoperative 1 d, postoperative 30 d CD4and CD8counts and CD4/ CD8before and after showed no significant differences (P<0.05). 2 postoperative recovery, no major complications or fatal complications occurred, and no new opportunistic infections and perioperative deaths occurred.ConclusionLC inhibition of HIV / AIDS-specific cellular immunity is short-lived. LC majority of HIV / AIDS is a safe and a better prognosis. CD4as an assessment of the main risk indicators, but requires a combination of clinical staging, a comprehensive assessment of surgical safety. Through reasonable preoperative assessment, perioperative antiviral therapy, the postoperative active control opportunistic infections, HIV / AIDS, the purposes of the LC surgery is safe.

HIV； AIDS； Laparoscopic cholecystectomy; Cellular immunity

四川省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):20090013)

610061 成都市傳染病醫(yī)院外科(魏國 溫賢敏 范合璋 華欣 何永 鐘明),感染科(蔡林 何盛華)