楊 旎

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院，北京100871)

一、問(wèn)題緣起

提高效率與促進(jìn)公平是各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的兩大核心目標(biāo)?？茖W(xué)合理地測(cè)評(píng)效率可為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者、支付者、購(gòu)買(mǎi)者、消費(fèi)者、規(guī)制者等提供重要信息，同時(shí)也是評(píng)價(jià)、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的必經(jīng)之路。雖然關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的研究不少，但目前學(xué)界還未建立起一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)體系。究其原因，主要是在公共服務(wù)的管理中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的復(fù)雜特性，對(duì)效率測(cè)評(píng)產(chǎn)生了多重的影響。

(一)公共服務(wù)特性對(duì)效率測(cè)評(píng)的影響

“效率”一詞是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中廣泛用以評(píng)價(jià)生產(chǎn)某一產(chǎn)品的最佳資源利用情況?？煞譃榧夹g(shù)效率或生產(chǎn)效率(technical efficiency或productive efficiency)以及分配效率(allocative efficiency)兩部分。前者追求的是在一定投入下產(chǎn)出的最大化，或者生產(chǎn)一定產(chǎn)品投入的最小化;后者追求的是一定產(chǎn)出下最小化的成本投入組合，或一定投入成本下產(chǎn)出組合的最大化［1］。在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，投入的資源指標(biāo)一般是明確、具體、可量的，且投入與產(chǎn)出一一對(duì)應(yīng)的因果關(guān)系較強(qiáng)，因此易于計(jì)算效率。

但在公共服務(wù)領(lǐng)域，情況要復(fù)雜的多。第一，公共服務(wù)的政策目標(biāo)具有多重性，有的目標(biāo)不易于量化，這就決定了公共服務(wù)效率產(chǎn)出的復(fù)雜性和難以測(cè)量性?！霸噲D使公共部門(mén)及其提供的服務(wù)更加注重任務(wù)是失敗的?！?因?yàn)?公共服務(wù)環(huán)境通常有不確定或抽象的任務(wù)，而單一的和可預(yù)料的結(jié)果不具有可行性?！保?］5第二，“效率的測(cè)量與分析是個(gè)復(fù)雜的任務(wù)，這不僅是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)的多重性，也由于信息系統(tǒng)的多重鴻溝”［3］。與經(jīng)濟(jì)產(chǎn)品相對(duì)封閉透明的生產(chǎn)過(guò)程相比，公共服務(wù)的投入和產(chǎn)出過(guò)程更加開(kāi)放，但過(guò)程信息卻更加隱密。這些信息通常是不透明或難以準(zhǔn)確獲取的。第三，公共服務(wù)產(chǎn)出結(jié)果的顯現(xiàn)具有長(zhǎng)期性和交互影響性，使其服務(wù)結(jié)果的測(cè)量難以及時(shí)且準(zhǔn)確。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的難點(diǎn)

具體在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，效率的測(cè)評(píng)同時(shí)受到了公共服務(wù)普遍特性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身特點(diǎn)的挑戰(zhàn)。

在效率概念的界定方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率內(nèi)容復(fù)雜，包括了技術(shù)效率、分配效率兩大類(lèi)和醫(yī)生、組織和社會(huì)三個(gè)層次(或微觀、中觀、宏觀三個(gè)層次)。馬克·羅伯特等學(xué)者認(rèn)為，技術(shù)效率或生產(chǎn)效率關(guān)注的是一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或服務(wù)如何以最小成本生產(chǎn)，如何合理匹配人財(cái)物等資源，回答的是我們?cè)鯓由a(chǎn)的問(wèn)題;分配效率關(guān)心的是一國(guó)是否生產(chǎn)了正確的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品來(lái)達(dá)到總體目標(biāo)，或一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否能夠使衛(wèi)生狀況最大化［4］。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的測(cè)評(píng)能否全面涵蓋以上內(nèi)容，或如何根據(jù)不同研究目的確定不同內(nèi)容進(jìn)行合理測(cè)評(píng)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的第一大難點(diǎn)。

在投入(input)的測(cè)量方面，經(jīng)濟(jì)成本雖也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要考慮因素，但絕非首要因素。因?yàn)椤搬t(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)是作為反映人們健康狀況的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，不應(yīng)該受到個(gè)人支付能力、公共財(cái)政預(yù)算、信息不足和醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)缺陷的限制”［5］123。也就是說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)值在于保證公眾健康地從事生產(chǎn)活動(dòng)，幸福生活。因此為保證達(dá)到一定健康水平目標(biāo)，最小化經(jīng)濟(jì)成本并非考察效率的首要目的，更非唯一目的。如何根據(jù)不同的國(guó)情和發(fā)展階段看待以最小化經(jīng)濟(jì)投入為中心的效率測(cè)評(píng)方式，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的第二大難點(diǎn)。

在產(chǎn)出(output)的測(cè)量方面，2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中界定了一國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系本質(zhì)上的三大目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，增加對(duì)公民合法醫(yī)療衛(wèi)生需求的回應(yīng)性，以及確保醫(yī)療的財(cái)政負(fù)擔(dān)分配公平。因此，如何根據(jù)復(fù)雜的政策目標(biāo)豐富、細(xì)化效率測(cè)評(píng)的內(nèi)容，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的第三大難點(diǎn)。

在過(guò)程控制方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有開(kāi)放性和互動(dòng)參與性特征，這使得效率的歸因工作更為復(fù)雜。測(cè)評(píng)效率的重要目的是從影響效率的投入過(guò)程中尋找出效率高低的原因，為進(jìn)一步改革提供思路和依據(jù)。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)放性使得醫(yī)療衛(wèi)生體系并不是影響衛(wèi)生水平的唯一因素。教育環(huán)境質(zhì)量、飲食文化習(xí)慣以及病人在醫(yī)療過(guò)程中與醫(yī)生的互動(dòng)和配合程度也直接影響效率結(jié)果。因此，如何在效率測(cè)評(píng)的過(guò)程中分辨、控制好相關(guān)因素，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的第四大難點(diǎn)。

在參照對(duì)象方面，效率參照的對(duì)象主要有行業(yè)平均水平、行業(yè)最佳水平、行業(yè)最理想水平、限制條件下行業(yè)最佳水平等幾類(lèi)。如何確定合適的參照對(duì)象以評(píng)價(jià)一國(guó)醫(yī)療服務(wù)效率測(cè)量結(jié)果的高低，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的第五大難點(diǎn)。

二、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)的三種方法

美國(guó)學(xué)者赫西(Hussey)等人通過(guò)對(duì)1990年至2008年英文文獻(xiàn)的分析，分別歸納了同行評(píng)議期刊(peer－reviewed literature)和灰色文獻(xiàn)(gray literature)中的256篇和8篇關(guān)于醫(yī)療服務(wù)效率測(cè)量的文章。從測(cè)量目的看，大多數(shù)公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)測(cè)量的是醫(yī)院生產(chǎn)效率。從測(cè)量方法看，有44.2%的研究采用簡(jiǎn)單的比率法;55.5%的研究采用了計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)和數(shù)學(xué)方法;使用最普遍的方法是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)和隨機(jī)前沿分析(SFA)［6］。

在我國(guó)，利用CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)1990年至2012年的中文文獻(xiàn)的檢索和分析，統(tǒng)計(jì)出研究醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生效率測(cè)評(píng)的文獻(xiàn)共153篇(2)。與西方研究不同，從測(cè)量目的看，大多數(shù)公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)測(cè)量的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策項(xiàng)目以及國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院生產(chǎn)效率，占到總數(shù)的一半多;從測(cè)量方法看，與西方研究相比，更多的研究(超過(guò)73%)采用比率法等其他方法，只有22.5%采用了數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和隨機(jī)前沿分析等計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)和數(shù)學(xué)方法。

這三大類(lèi)方法究竟在哪些方面和程度上回應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的測(cè)評(píng)難點(diǎn)?三種方法究竟有何特點(diǎn)?孰優(yōu)孰劣?針對(duì)這些問(wèn)題，以下分別對(duì)比率法、DEA法、SFA法等方法進(jìn)行介紹和分析。

(一)單投入單產(chǎn)出的比率測(cè)評(píng)方法

比率測(cè)評(píng)方法(Ratio)指的是在一系列指標(biāo)下用投入單位與產(chǎn)出單位的比值來(lái)測(cè)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的方法。通常通過(guò)測(cè)量一段時(shí)間內(nèi)(通常為一年)某一醫(yī)療衛(wèi)生投入單位(如人力、資金、設(shè)備等)與某一產(chǎn)出單位(如病人數(shù)、門(mén)診數(shù)等)的比值，反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的單位成本和生產(chǎn)率的情況，如門(mén)診人次成本(門(mén)診總成本/門(mén)診人次數(shù))、住院日成本、床位使用率等。

比率測(cè)評(píng)方法的特點(diǎn)之一是所測(cè)量的比值為單一投入單位與單一產(chǎn)出單位的比值，投入與產(chǎn)出一一對(duì)應(yīng)，可用于比較不同性質(zhì)的組織之間在相同單項(xiàng)指標(biāo)下的差異，但無(wú)法測(cè)量多重投入與多重產(chǎn)出的復(fù)雜情況，容易因投入產(chǎn)出項(xiàng)目覆蓋不全使測(cè)評(píng)結(jié)論產(chǎn)生偏差;特點(diǎn)之二是測(cè)算方法簡(jiǎn)單，獲取數(shù)據(jù)資料容易，易于政策制定者統(tǒng)計(jì)和使用，但因各組比值的測(cè)評(píng)單位不同，各組效率結(jié)果之間有時(shí)產(chǎn)生矛盾，難以形成科學(xué)的總體評(píng)價(jià);特點(diǎn)之三是側(cè)重對(duì)數(shù)量的測(cè)評(píng)，忽略對(duì)質(zhì)量的測(cè)量，容易受外部環(huán)境因素干擾，卻又不能直接找出干擾因素?？梢哉f(shuō)，比率測(cè)評(píng)法一定程度上可以根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)并細(xì)化效率評(píng)價(jià)項(xiàng)目，并因其單位選取的多樣化可一定程度上避免效率測(cè)量時(shí)的經(jīng)濟(jì)成本導(dǎo)向，但不易克服多因素分析和過(guò)程控制等難點(diǎn)。

(二)多重考察的DEA測(cè)評(píng)方法

謝爾曼(Sherman)于1984年首次用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis，簡(jiǎn)稱(chēng)DEA)方法測(cè)量了醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)效率，隨后該方法得到了廣泛應(yīng)用。DEA是一種不需要設(shè)定生產(chǎn)函數(shù)、不考慮隨機(jī)誤差的非參數(shù)固定前沿技術(shù)效率分析方法。其原理是借鑒計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的邊際效益理論和數(shù)學(xué)的線(xiàn)性規(guī)劃模型，在所選擇的樣本中構(gòu)建效率生產(chǎn)前沿邊界，通過(guò)測(cè)算各決策單元(decision making units，DMUs)是否位于生產(chǎn)前沿面，來(lái)比較得出DMUs之間的相對(duì)效率［7］。

相對(duì)于單投入單產(chǎn)出、指標(biāo)單位不統(tǒng)一的比率分析法，DEA實(shí)現(xiàn)了多投入、多產(chǎn)出問(wèn)題的處理，但因不考慮隨機(jī)誤差，不能直接對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。另外，測(cè)量誤差會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果的偏差，樣本的大小和異質(zhì)性很大程度上也會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如，所選取的同一組樣本，可能每個(gè)決策單元之間差別不大，效率不高，但DEA方法測(cè)量結(jié)果則會(huì)顯示大多數(shù)決策單元是高效的。

另外，針對(duì)比率法難以解決的衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中不可控影響因素的問(wèn)題(比如教育水平、收入水平、環(huán)境因素等)，DEA法可通過(guò)構(gòu)建包含不可控因素的DEA模型或在DEA分析后進(jìn)行回歸分析這兩種方法加以解決，以確定這些影響因素對(duì)效率的影響。

“由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的特性，DEA方法必須進(jìn)一步檢驗(yàn)和發(fā)展，為政策制定和管理有效利用，提供可靠的結(jié)果。目前，它們更多用于識(shí)別一般趨勢(shì)，調(diào)查管理績(jī)效、組織績(jī)效，檢驗(yàn)一般假設(shè)，而非評(píng)估組織個(gè)體的效率?！保?］此外，DEA在非醫(yī)院的應(yīng)用研究中的效用也會(huì)受到一些挑戰(zhàn)，比如“觀測(cè)單位的目標(biāo)函數(shù)是什么，誰(shuí)對(duì)效率負(fù)有管理責(zé)任，非實(shí)體形式的無(wú)效率如何測(cè)量，跨國(guó)效率測(cè)量的本質(zhì)和有效性的理論和模型如何構(gòu)建”［8］等。

(三)考慮誤差的SFA測(cè)評(píng)方法

隨機(jī)前沿分析法(Stochastic Frontier Analysis，SFA)是一種設(shè)定生產(chǎn)函數(shù)、考慮隨機(jī)誤差的參數(shù)隨機(jī)前沿方法。其基本原理是在確定生產(chǎn)前沿的基礎(chǔ)上，通過(guò)將誤差項(xiàng)分解來(lái)估計(jì)研究對(duì)象的技術(shù)效率。誤差項(xiàng)被分解為隨機(jī)誤差(包括觀察誤差、不可預(yù)期消耗、短期病種改變等不可控因素)和效率殘差(即技術(shù)無(wú)效性，包括管理、資源利用等方面)，效率殘差的大小體現(xiàn)了第i個(gè)決策單元與最有前沿面的差距，從而確定第i個(gè)決策單元的無(wú)效率程度。

其基本函數(shù)形式［9］為:Yi= βXi+(vi－ μi)，i=1，… ，N。式中應(yīng)變量Yi代表研究對(duì)象的產(chǎn)出(或產(chǎn)出的對(duì)數(shù))，解釋變量Xi代表投入數(shù)量(或投入數(shù)量的對(duì)數(shù))，vi為隨機(jī)變量，μi為非負(fù)隨機(jī)變量。N為決策單元數(shù)，i為第i個(gè)決策單元投入數(shù)量的種類(lèi)。與DEA多投入多產(chǎn)出的分析方法相比，SFA主要用于測(cè)量每個(gè)決策單元的多投入和單產(chǎn)出問(wèn)題。

隨機(jī)前沿分析的主要優(yōu)點(diǎn)是把隨機(jī)誤差考慮進(jìn)研究分析中，容易對(duì)分析結(jié)果做出統(tǒng)計(jì)推斷，缺點(diǎn)是生產(chǎn)函數(shù)的設(shè)計(jì)和計(jì)算復(fù)雜，對(duì)樣本數(shù)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)要求較高，且不容易處理多產(chǎn)出的問(wèn)題。在應(yīng)用中，如果生產(chǎn)函數(shù)設(shè)置不當(dāng)或是樣本數(shù)量不足都極易對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成嚴(yán)重影響。

目前，雖然以仍常將DEA為主的非參數(shù)分析方法仍是常用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的分析方法，但SFA和其他參數(shù)前沿分析技術(shù)也越來(lái)越多地出現(xiàn)在研究中，特別是在西方文獻(xiàn)中，近五年來(lái)這一比例占到了18%［8］。

三、現(xiàn)存問(wèn)題及發(fā)展趨向

(一)全面的效率測(cè)評(píng)需進(jìn)一步探索

從以上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的測(cè)量?jī)?nèi)容和方法可以看出，目前研究對(duì)效率內(nèi)涵的測(cè)量還不夠全面。從結(jié)構(gòu)上分，總效率(OE)包括了技術(shù)效率(TE)、分配效率(AE)兩部分。根據(jù)法雷爾(Farrell)的函數(shù)圖(圖1)，TE=OR/OP(0＜TE≤1)，OP表示在P點(diǎn)投入組合下生產(chǎn)1單位產(chǎn)出的實(shí)際觀測(cè)的投入—產(chǎn)出情況，OR表示生產(chǎn)同樣1單位在R點(diǎn)是最有效投入—產(chǎn)出情況。換言之，TE=1則表示該組織完全有效率;當(dāng)TE＜1時(shí)則反映組織接近最有效率的程度，或無(wú)效率程度，因?yàn)闇y(cè)量對(duì)象本可以在在相同投入組合下，運(yùn)用更少的投入數(shù)量。TE越小表示組織越?jīng)]效率。如果P在R點(diǎn)的投入組合成本分配下是有技術(shù)效率的TE=1，但比在S點(diǎn)的投入組合分配成本高，那么R點(diǎn)分配效率比S點(diǎn)低，分配效率系數(shù)越高越接近1則表示分配越趨近完全有分配效率。用公式表示為AE=OS/OR(0＜AE≤1)，技術(shù)效率乘以分配效率可得出總效率，即OE=OS/OP=OR/OP x OS/OR(0＜OE≤1)。

圖1 技術(shù)效率與分配效率測(cè)量圖［8］

由于準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入和產(chǎn)出比較困難，絕大多數(shù)文獻(xiàn)只研究技術(shù)效率而非分配效率，因此難以測(cè)評(píng)全面的總效率。但更多學(xué)者開(kāi)始意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，積極探索專(zhuān)門(mén)研究分配效率或總效率。1990年至今的中文文獻(xiàn)中只有17篇涉及分配效率(或配置效率)的測(cè)評(píng)，僅占總文獻(xiàn)數(shù)的11%。其中，2001—2005年發(fā)表的文獻(xiàn)有2篇，2006年以后發(fā)表的文獻(xiàn)達(dá)13篇。

可見(jiàn)，由于方法、數(shù)據(jù)和關(guān)注焦點(diǎn)等因素，大多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的測(cè)評(píng)體現(xiàn)出重技術(shù)效率，輕分配效率的特點(diǎn)。對(duì)此，不少學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)開(kāi)始積極探索全面測(cè)評(píng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的方法，或針對(duì)研究目的，在明確區(qū)分不同效率成分的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行細(xì)化、深入的研究。

(二)研究對(duì)象層次、結(jié)構(gòu)、方法需進(jìn)一步優(yōu)化

另外，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的層次上分，可分為微觀層次、中觀層次和宏觀層次三部分。微觀的醫(yī)生層面關(guān)注的是“現(xiàn)有資源下醫(yī)生所選擇的治療方案是否能最大程度滿(mǎn)足或解決病患需求，或如果選擇不同的治療方案能否會(huì)產(chǎn)生更大的效果”;中觀的組織層面關(guān)注的是“現(xiàn)有的生產(chǎn)或提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方式是否能最大化病人的福利，或病人的福利是否能通過(guò)其他提供方式有所增進(jìn)”;宏觀的社會(huì)層面研究的是“現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)組合是否最大化社會(huì)福利，或生產(chǎn)不同組合的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)社會(huì)福利是否會(huì)有所增進(jìn)”。根據(jù)赫西等人的統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)研究的是中觀層面的醫(yī)院效率研究，占61.1%;其次是微觀層面的醫(yī)生效率研究，占20.4%;而宏觀層面的醫(yī)療衛(wèi)生體系效率、區(qū)域衛(wèi)生效率、醫(yī)療項(xiàng)目效率研究比例最低，僅分別占1.9% 、1.5% 和 1.1%［6］。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究的情況有所不同，目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的研究對(duì)象層次分布比較平均，宏觀層面研究較多。但從歷史發(fā)展來(lái)看，2006年以前，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的測(cè)評(píng)主要也集中在中觀層面的醫(yī)院效率;2006年至今，隨著我國(guó)一系列醫(yī)療政策制度、項(xiàng)目計(jì)劃的頻繁出臺(tái)，對(duì)微觀層面的具體病種或某項(xiàng)管理內(nèi)容、宏觀層面醫(yī)療衛(wèi)生政策項(xiàng)目、國(guó)家及區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)效率的研究大幅上升(見(jiàn)圖2)。但微觀層面的研究結(jié)構(gòu)上，還鮮有學(xué)者關(guān)注醫(yī)生提供醫(yī)療衛(wèi)生的效率情況，研究?jī)?nèi)容的結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步豐富。

圖2 1990—2012年國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)研究情況

另外，各個(gè)層面的研究方法上也需進(jìn)一步優(yōu)化。一方面，雖然由于各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的具體情況和問(wèn)題不同，研究對(duì)象不盡相似，但在效率測(cè)評(píng)的方法技術(shù)上，差距應(yīng)當(dāng)不大;另一方面，根據(jù)研究目的和對(duì)象的不同，研究方法也應(yīng)當(dāng)有所差別。然而，從我國(guó)各個(gè)效率測(cè)評(píng)研究層面所使用的方法來(lái)看，不論是微觀、中觀還是宏觀層面，比率法的使用都占了絕大多數(shù)(見(jiàn)表1)。因此，各個(gè)層面效率研究方法還待進(jìn)一步優(yōu)化。

表1 1990—2012年國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)研究的統(tǒng)計(jì)情況

(三)對(duì)效率測(cè)評(píng)體系和指標(biāo)進(jìn)一步調(diào)整

從對(duì)投入變量、中間產(chǎn)出變量與產(chǎn)出結(jié)果變量的處理來(lái)看，目前的研究還存在指標(biāo)設(shè)置趨同，忽視最終健康結(jié)果與質(zhì)量測(cè)評(píng)兩個(gè)問(wèn)題。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程的特性，資金物質(zhì)等的投入不能直接產(chǎn)出最終衛(wèi)生結(jié)果。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程實(shí)際上包括了三個(gè)環(huán)節(jié):投入(input)，中間衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出(intermediate output)以及最終健康結(jié)果(outcome)。如暫不考慮患者、環(huán)境等影響因素，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接資金投入主要包括衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例，人力設(shè)施等資源投入主要包括衛(wèi)生人員總數(shù)及人均數(shù)(如衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生、護(hù)士等)、各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位總數(shù)及人均數(shù)、固定資產(chǎn)總值及其人均值等;中間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出主要包括:門(mén)急診人次數(shù)、住院人數(shù)、兩周就診率、平均住院日等;最終衛(wèi)生結(jié)果主要包括期望壽命、健康期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、各病種發(fā)病率等。

但目前絕大多數(shù)研究(97.4%)選取的產(chǎn)出變量是中間產(chǎn)出變量衛(wèi)生服務(wù)，僅有不到2%的研究選擇了最終衛(wèi)生結(jié)果?！安徽撌荄EA、SFA還是比率法都用的是相似的投入和產(chǎn)出類(lèi)型和數(shù)據(jù)，而事實(shí)上，DEA和SFA對(duì)測(cè)量投入和產(chǎn)出都要求更合適具體?！保?］這些中間產(chǎn)出變量大部分反映的是住院天數(shù)或費(fèi)用情況，不能反映健康狀況的實(shí)際改變情況，即不能反映最終的健康結(jié)果，如死亡率、患者治療質(zhì)量等。因此可以說(shuō)，大多數(shù)效率測(cè)量研究都沒(méi)有考慮醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問(wèn)題。這些研究都不能反映真正的效率，只能反映成本和數(shù)量情況。這一問(wèn)題在我國(guó)的研究中也有所體現(xiàn)。

對(duì)此，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始努力將反映質(zhì)量的衛(wèi)生健康結(jié)果指標(biāo)納入效率測(cè)評(píng)體系中。如Deily和McKay用混合函數(shù)公式將反映質(zhì)量的醫(yī)院死亡率指標(biāo)包括進(jìn)去，計(jì)算美國(guó)醫(yī)院平均效率;Yaisawarng和Burgess對(duì)弗吉尼亞州醫(yī)院的可及性和質(zhì)量進(jìn)行了測(cè)評(píng)等;2006年以來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于效率指標(biāo)的研究和探索比例也大幅增至38%，比2001—2005年增長(zhǎng)了17%。

(四)從關(guān)注測(cè)量到更加注重評(píng)價(jià)與因素分析

比率法和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法只能得出測(cè)量對(duì)象的相對(duì)效率值，不能直接反映影響測(cè)量對(duì)象效率高低的因素;隨機(jī)前沿分析法雖然可以通過(guò)分析結(jié)果進(jìn)行一定程度的統(tǒng)計(jì)推斷，但也需要進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。測(cè)量研究對(duì)象的相對(duì)效率值固然重要，但從公共服務(wù)管理的角度來(lái)說(shuō)，測(cè)量結(jié)果更重要的意義是在評(píng)價(jià)研究對(duì)象效率情況的基礎(chǔ)上，分析影響效率差異的因素，從而為下一步如何改進(jìn)研究對(duì)象的效率尋找線(xiàn)索。

然而以往醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率研究更多的還是停留在對(duì)相對(duì)效率結(jié)果的測(cè)量上，對(duì)測(cè)量結(jié)果的評(píng)價(jià)及其因素分析未受到應(yīng)有重視。這一現(xiàn)象存在一定客觀原因。從前文對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特性的分析可知，“某種組織結(jié)構(gòu)或工作流程在一個(gè)地方有效并不代表在其他地方也有效?！保?0］各地不同的價(jià)格、目標(biāo)、激勵(lì)措施等方面的效率差異都與當(dāng)?shù)氐娜丝?、服?wù)的可及性等因素有密切關(guān)系。

盡管如此，技術(shù)上的困難并不能阻止醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)和因素分析的研究需求，越來(lái)越多的學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)努力通過(guò)二次回歸等方法進(jìn)一步對(duì)效率測(cè)量結(jié)果做出評(píng)價(jià)解釋和因素分析。從霍林斯沃斯對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的調(diào)查情況看(3)，1999年調(diào)查中有超過(guò)60%的研究單獨(dú)使用DEA方法測(cè)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，只有20%的研究用回歸分析對(duì)效率值進(jìn)行回歸因素分析，以試圖尋找對(duì)效率高低具有決定性作用的因素;2008年的調(diào)查中，單獨(dú)使用DEA方法的研究只占到48%，有19%的研究使用了DEA在某種形式上的二次回歸方法。在我國(guó)，2006年以前只有1篇文獻(xiàn)使用了回歸分析法對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行因素分析和解釋;2006年至今，有9篇文獻(xiàn)使用。從公共服務(wù)管理的角度，因素分析和過(guò)程控制應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步受到重視。

四、結(jié)論及展望

公共服務(wù)及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特性使得對(duì)其效率的測(cè)評(píng)難點(diǎn)重重，至今仍未形成全面、一致、普遍的測(cè)評(píng)體系和方法。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)卻是一件不可回避的重要任務(wù)。這種困難性與重要性多年來(lái)吸引著眾多學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)從不同學(xué)科、方法中汲取有益經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的測(cè)評(píng)體系和方法。

在測(cè)評(píng)體系方面，對(duì)效率結(jié)構(gòu)、效率層次和效率階段的明確劃分，使效率的測(cè)評(píng)體系更加完整、準(zhǔn)確。在測(cè)評(píng)方法方面，比率法針對(duì)公共服務(wù)目標(biāo)多樣性方面提供了靈活多樣的分析角度;DEA法解決了不同比較項(xiàng)目單位難以統(tǒng)一的問(wèn)題，使多投入多產(chǎn)出的效率值的計(jì)算成為可能，易于整體比較不同組織的效率情況;SFA法則進(jìn)一步考慮了隨機(jī)誤差，可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，善于解釋多投入單產(chǎn)出問(wèn)題。

然而需要指出的是，在實(shí)際研究中，不能說(shuō)三個(gè)方法中哪一個(gè)是最好的，因?yàn)椴煌椒ㄓ胁煌睦?，選擇適合的測(cè)評(píng)模型是重要的方法問(wèn)題。最合適方法的選擇應(yīng)是基于研究目的、研究對(duì)象的類(lèi)型、選取的視角以及可獲取的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)研究進(jìn)程來(lái)看，大多數(shù)研究還存在重技術(shù)效率，輕分配效率;重中間產(chǎn)出變量，輕最終結(jié)果變量;重?cái)?shù)量效率指標(biāo)，輕質(zhì)量效率指標(biāo);重效率結(jié)果測(cè)量，輕評(píng)價(jià)及因素分析等問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，目前的研究趨勢(shì)是，一方面越來(lái)越多的學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)開(kāi)始積極探索全面測(cè)評(píng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的方法，或針對(duì)研究目的，在明確區(qū)分不同效率成分的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行細(xì)化、深入的研究;另一方面通過(guò)改進(jìn)技術(shù)方法，完善指標(biāo)體系，加入質(zhì)量等最終結(jié)果變量，加強(qiáng)對(duì)效率結(jié)果的評(píng)價(jià)和因素分析。

另外，公共服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的其他一些特性仍在對(duì)效率研究進(jìn)行著嚴(yán)峻考驗(yàn)。其中最重要的是，將來(lái)如何構(gòu)建開(kāi)放、透明的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以彌合衛(wèi)生系統(tǒng)的多重信息鴻溝，在此基礎(chǔ)上將利益相關(guān)者的偏好、參與因素考慮進(jìn)來(lái)，構(gòu)建動(dòng)態(tài)的效率體系。這還需要研究者及相關(guān)部門(mén)的共同努力。

注釋:

(1)本文受到2011—2012年度國(guó)家留學(xué)基金委“國(guó)家公派聯(lián)合培養(yǎng)博士生”項(xiàng)目資助，特表感謝。

(2)選取中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行跨庫(kù)檢索，檢索條件為“(題名=中英文擴(kuò)展(醫(yī)療)并且 題名=中英文擴(kuò)展(效率))或者(題名=中英文擴(kuò)展(衛(wèi)生)并且 題名=中英文擴(kuò)展(效率))或者(題名=中英文擴(kuò)展(醫(yī)療)并且題名=中英文擴(kuò)展(績(jī)效))或者 (題名=中英文擴(kuò)展(衛(wèi)生)并且 題名=中英文擴(kuò)展(績(jī)效))并且(全文=中英文擴(kuò)展(測(cè)量)或者全文=中英文擴(kuò)展(評(píng)))不包含 (題名=中英文擴(kuò)展(綜述)不包含題名=中英文擴(kuò)展(回顧))不包含 (主題=中英文擴(kuò)展(DEA)不包含 主題=中英文擴(kuò)展(數(shù)據(jù)包絡(luò))))(精確匹配)”，檢索結(jié)果共452篇文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)題名、關(guān)鍵詞、摘要、全文等項(xiàng)目的篩選，去除文獻(xiàn)綜述、理論討論等非直接相關(guān)文獻(xiàn)后，直接研究醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生效率測(cè)評(píng)的文獻(xiàn)共153篇。

(3)參見(jiàn) Hollingsworth B，Dawson P.J，Maniadakis N.Efficiency measurement of health care:a review of non‐parametric methods and applications.Health Care Management Science.1999，2(03):161 –72.和 Hollingsworth B.The measurement of efficiency and productivity of health care delivery.Health E-conomics.2008(17):1107 –1128.

［1］Hollingsworth B，Dawson PJ，Maniadakis N.Efficiency measurement of health care:a review of non‐parametric methods and applications［J］.Health Care Management Science，1999(03):161 －172.

［2］菲利普·海恩斯.公共服務(wù)管理的復(fù)雜性［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2008.

［3］Rowena J，Peter CS，Andrew S.Measuring Efficiency in Health Care:Analytic Techniques and Health Policy［M］.Cambridge:Cambridge University Press，2006.

［4］Roberts M.J，Hsiao W，Berman P，Reich M.R.Getting Health Reform Right:A Guide to Improving Performance and Equity［M］.Oxford:Oxford University Press，2008.

［5］Aday L.A.Evaluating the healthcare system:effectiveness，efficiency，and equity［M］.Chicago:Health Administration Press，2004.

［6］Hussey P.S，De Vries H，Romley J，Wang M.C，Chen S.S，Shekelle P.G，et al.A Systematic Review of Health Care Efficiency Measures［J］.Health Services Research，2009，44(03):784–805.

［7］Jeniger L.Ehreth.The Development and Evaluation of Hospital Performance Measures for Policy Analysis［J］.Medical Care，1994(06):568－587.

［8］Hollingsworth B.The measurement of efficiency and productivity of health care delivery ［J］.Health Economics，2008(17):1107–1128.

［9］Lambert D.Zero－inflated poisson regression with an application to defects in manufacturing ［J］.Technometrics，1992(34):1－14.

［10］Hollingsworth，B.Revolution，evolution，or status quo?Guidelines for efficiency measurement in health care［J］.Journal of Productivity Analysis，2011(01):1 －5.