許慧君 趙 靜

天津市西青醫(yī)院彩超室(300380)

回盲部憩室包括回腸末端憩室(Meckel憩室)以及盲腸和升結(jié)腸憩室，系指回盲部部分腸壁向腔外凸出形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)。無(wú)并發(fā)癥的消化道憩室對(duì)人體健康多無(wú)明顯影響。憩室引流不暢或有異物滯留時(shí)，易發(fā)生感染而引起憩室炎，炎癥易擴(kuò)散形成憩室周?chē)缀湍撃[，甚至可發(fā)生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。因解剖位置與闌尾鄰近，急性回盲部憩室炎的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，術(shù)前較難明確診斷，易誤診為急性闌尾炎［1］。近年來(lái)，超聲檢查在胃腸疾病診斷中的應(yīng)用研究不斷深入，但關(guān)于回盲部憩室炎超聲診斷的報(bào)道尚少。本研究對(duì)天津市西青醫(yī)院經(jīng)急診超聲檢查診斷的17例急性回盲部憩室炎患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲檢查對(duì)回盲部憩室炎的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2010年2月～2011年12月天津市西青醫(yī)院17例經(jīng)急診超聲檢查診斷為急性回盲部憩室炎的患者納入研究，其中男12例，女5例，年齡20～55歲，平均35歲，對(duì)其超聲聲像圖表現(xiàn)及其治療和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。所有患者均有不同程度的右下腹痛或臍周痛，部分伴有惡心、嘔吐，腹部檢查發(fā)現(xiàn)右下腹或臍下有壓痛、肌緊張，癥狀和體征與急性闌尾炎相似;回盲部憩室炎的診斷均經(jīng)手術(shù)病理或相關(guān)檢查證實(shí)。

二、檢查方法

使用PHILIPS HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀，采用低頻凸陣和高頻線陣探頭聯(lián)合掃查，探頭頻率2～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，由于部分患者疼痛較劇烈，檢查時(shí)囑患者盡量配合，不經(jīng)口腔呼吸，不喊叫，以減少氣體進(jìn)入胃腸腔。探頭以腹部壓痛點(diǎn)為中心，采用間斷加壓(可減少腸腔內(nèi)氣體干擾，縮小病灶與探頭間的距離)縱橫切面連續(xù)掃查;探及病灶后，對(duì)病灶進(jìn)行多斷面多角度掃查，仔細(xì)觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、病灶邊緣以及周邊腸壁、網(wǎng)膜系膜回聲;最后掃查全腹、確定腹腔內(nèi)有無(wú)積液并探查闌尾，從而與急性闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷并確定是否合并其他急腹癥。

結(jié) 果

一、超聲聲像圖表現(xiàn)

本組17例急性回盲部憩室炎患者中，病灶位于盲腸或升結(jié)腸者7例，其中單發(fā)1例，多發(fā)(≥2)6例;病灶位于回腸末端者10例，均為單發(fā);包塊大小0.62 cm ×0.80 cm ～2.30 cm×1.32 cm。包塊具有腸壁結(jié)構(gòu)，主要聲像圖表現(xiàn):黏膜層表現(xiàn)為一強(qiáng)回聲帶，黏膜下與肌層表現(xiàn)為一低回聲帶，漿膜層表現(xiàn)為一強(qiáng)回聲帶;包塊通過(guò)一細(xì)頸與腸腔相通(即包塊底部寬度大于頸部寬度);5例包塊腔內(nèi)表現(xiàn)為較均勻的點(diǎn)狀低回聲，4例在點(diǎn)狀低回聲的基礎(chǔ)上合并閃爍的氣體樣強(qiáng)回聲，2例合并少量液性回聲，4例合并后方伴聲影的糞石樣強(qiáng)回聲，2例為上述回聲的混合回聲;病灶周?chē)梢?jiàn)不同程度的脂肪組織、網(wǎng)膜系膜組織增厚，回聲增強(qiáng)(見(jiàn)圖1)，厚度＜1 cm者6例，厚度＞1 cm者11例;11例病灶周?chē)?jiàn)數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)回聲(見(jiàn)圖 2)，大小為 0.80 cm ×0.60 cm ～ 1.52 cm ×0.70 cm;5 例右髂窩探及少量滲液，深度0.64 ～1.06 cm;所有患者均探及正常闌尾回聲，直徑0.46～0.59 cm。

圖1 低回聲憩室伴周?chē)窘M織、網(wǎng)膜系膜組織增厚，回聲增強(qiáng)

圖2 憩室周?chē)[大淋巴結(jié)，呈類(lèi)圓形

二、治療和預(yù)后

10例患者接受急診手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為回盲部憩室炎;7例患者接受保守抗炎治療，其中2例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)，5例經(jīng)鋇灌腸檢查證實(shí)。所有患者均治愈，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

回盲部憩室通常分為真性憩室和假性憩室?；啬c末端憩室(Meckel憩室)為胚胎時(shí)期卵黃囊管未完全消失所致［2］，屬真性憩室。盲腸和升結(jié)腸憩室的形成與腸壁缺陷(如腸壁先天性肌層發(fā)育不全或缺乏內(nèi)在肌張力或腸壁肌層退變)和腸腔內(nèi)壓力過(guò)高有關(guān)，是穿過(guò)腸壁肌層的黏膜和黏膜下層形成的囊袋狀凸起，周?chē)鼭{膜層，大小通常約5～10 mm，是一種假性憩室［3］。由于臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，急性回盲部憩室炎術(shù)前確診難度較高，影像學(xué)檢查在術(shù)前診斷中居重要地位。本組17例患者經(jīng)急診超聲檢查診斷為急性回盲部憩室炎，后經(jīng)手術(shù)病理、結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查證實(shí)。

通過(guò)復(fù)習(xí)本組17例患者的超聲聲像圖表現(xiàn)，回盲部憩室炎的超聲診斷依據(jù)總結(jié)如下:①直接征象:腹部壓痛點(diǎn)或其周?chē)c壁向外凸出的圓形或卵圓形非均質(zhì)包塊，呈小囊樣或燒瓶樣，可見(jiàn)腸壁結(jié)構(gòu)，通過(guò)一細(xì)頸與腸腔相通;包塊腔內(nèi)通常為點(diǎn)狀低回聲，可伴有少量氣體樣強(qiáng)回聲、液性回聲、強(qiáng)回聲光團(tuán)(糞石)或它們的混合回聲。②間接征象:憩室周?chē)窘M織和網(wǎng)膜系膜組織不同程度地增厚，回聲增強(qiáng);憩室周?chē)馨徒Y(jié)腫大;右髂窩少量積液。

本組7例接受保守抗炎治療者中5例包塊腔內(nèi)表現(xiàn)為較均勻的點(diǎn)狀低回聲，2例腔內(nèi)合并閃爍的氣體樣強(qiáng)回聲，6例周?chē)窘M織和網(wǎng)膜系膜組織厚度＜1 cm;10例接受急診手術(shù)治療者包塊腔內(nèi)回聲均不均勻，伴有氣體、液性、糞石樣回聲或它們的混合回聲，周?chē)窘M織和網(wǎng)膜系膜組織增厚均＞1 cm且周?chē)梢?jiàn)腫大的淋巴結(jié)回聲，這10例患者包括所有5例右髂窩有少量滲液者。接受保守治療與接受手術(shù)治療患者的超聲聲像圖表現(xiàn)存在較明顯的差異，表明超聲檢查可為回盲部憩室炎患者治療方案的選擇提供依據(jù)，從而使部分患者避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組17例患者均治愈，未發(fā)生憩室穿孔、膿腫形成、腹膜炎、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者就診及時(shí)、超聲檢查早期明確診斷以及臨床治療方案正確密不可分。

回盲部憩室炎在急腹癥中相對(duì)少見(jiàn)，超聲檢查過(guò)程中需與急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石、異位妊娠等相鑒別。異位妊娠主要表現(xiàn)為停經(jīng)、下腹痛、陰道出血，超聲檢查可見(jiàn)一側(cè)附件區(qū)妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見(jiàn)卵黃囊和胚芽樣回聲，胚芽存活時(shí)可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，異位妊娠破裂后可見(jiàn)一側(cè)附件區(qū)非均質(zhì)回聲包塊，腹盆腔不同程度的液性回聲區(qū)。輸尿管結(jié)石通常疼痛較劇烈，呈絞痛，痛點(diǎn)位于輸尿管走行區(qū)，向會(huì)陰部放射，伴膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞或肉眼血尿，超聲檢查可見(jiàn)患側(cè)腎臟不同程度的積水，于輸尿管內(nèi)探及強(qiáng)回聲結(jié)石可明確診斷。急性闌尾炎的特征性表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，超聲檢查可見(jiàn)闌尾腫脹增粗，闌尾壁增厚，橫切呈同心圓樣表現(xiàn)，縱切呈臘腸樣表現(xiàn)(見(jiàn)圖3)。急性回盲部憩室炎的早期診斷需要超聲醫(yī)師對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)，了解相同部位不同疾病的發(fā)病特點(diǎn)、影像學(xué)特征以及腹部腸管和周?chē)＝M織的超聲表現(xiàn)，同時(shí)需輔以嫻熟的探查手法。本組17例患者均探及正常闌尾回聲，易與急性闌尾炎相鑒別。

綜上所述，超聲檢查對(duì)回盲部憩室炎的診斷和鑒別診斷具有重要意義，除能早期明確診斷外，還可為臨床醫(yī)師選擇正確的治療方案提供依據(jù)。隨著超聲檢查在胃腸疾病診斷中的廣泛應(yīng)用和深入研究，該技術(shù)可作為回盲部憩室炎等急腹癥的首選檢查方法。

圖3 急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹增粗，縱切呈臘腸樣，直徑1.14 cm，壁厚0.19 cm，腔內(nèi)透聲不良，可見(jiàn)絮狀低回聲

1 張紅欣，陳德志.回盲部憩室炎手術(shù)治療21例［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(6):930-932.

2 呂衡發(fā).第五章:消化系統(tǒng)，第五節(jié):小腸.見(jiàn):柏樹(shù)令，應(yīng)大君主編.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:137.

3 王光霞，王艷華.第七章:胃腸疾病的超聲診斷，第七節(jié):胃腸炎性病變的超聲診斷.見(jiàn):王光霞主編.腹部外科超聲診斷圖譜［M］.武漢:華中科技大學(xué)出版社，2010:241.