王 倩 李 驍 陶利平 楊 麗 王春暉

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科(610041)

病例:患者男，26歲，因“腹痛3月余，便血20余天”于2011年12月15日收治入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)上腹部隱痛，陣發(fā)性加劇，伴有反酸、惡心，偶有嘔吐黃綠色液體，無嘔血便血，無咳嗽咳痰，無潮熱盜汗。20余天前，患者疼痛復(fù)發(fā)，性質(zhì)同前，解暗紅色血便2000 mL，伴有意識(shí)喪失。6 d前，患者再次解1000 mL暗紅色大便。入院前1 d患者解暗紅色稀便2次，約300 mL。患者5年前因外傷致雙下肢截癱，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，家族史無特殊。入院查體:血壓111/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80 次/min，體溫36.0℃。神清，消瘦，重度貧血貌，舌腫大，有齒痕。腹軟，右下腹壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛，murphy征(-)，肝脾肋下未捫及。雙下肢肌力0級(jí)，未見水腫。血常規(guī):Hb 56 g/L，血細(xì)胞比容0.17 L/L，PLT 205 ×109/L，WBC 2.39 ×109/L，白蛋白23.2 g/L。腹部彩超:脾臟腫大，腹腔積液，雙腎實(shí)質(zhì)回聲異常;腹部平片:部分腸管內(nèi)積氣、未見擴(kuò)張，腔內(nèi)見多發(fā)氣液平。入院第5 d行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，示十二指腸球部多發(fā)潰瘍(H1期)，回腸末端充血糜爛，盲腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸(見圖1)均可見多個(gè)環(huán)形潰瘍;病理活檢示:肉芽腫性炎，部分腺體輕中度異型增生。抗酸桿菌染色陽性(++～+++)，組織PCR可見結(jié)核桿菌DNA。胸部CT:雙肺散在小結(jié)節(jié)影，雙側(cè)胸腔積液，胸膜增厚。診斷繼發(fā)性肺結(jié)核、腸結(jié)核。予HL2EZ方案(異煙肼300 mg qd，利福噴汀450 mg biw，乙胺丁醇750 mg qd，吡嗪酰胺750 mg bid)抗結(jié)核治療半年。出院后患者恢復(fù)良好，未再發(fā)生便血和腹痛。

討論:腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，目前我國結(jié)核病的防治工作已取得良好的成效，但HIV流行等因素可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病率增加［1］。腸結(jié)核多為繼發(fā)感染，少數(shù)來自淋巴或血行播散感染，早期表現(xiàn)為黏膜結(jié)核［2］。腸結(jié)核的診斷相對(duì)較困難，誤診率可達(dá)50%以上［3］。腸結(jié)核癥狀無特異性，包括腹痛、右下腹包塊、體質(zhì)量減輕、腹瀉、便血等，女性可伴有月經(jīng)紊亂，易導(dǎo)致誤診。

圖1 乙狀結(jié)腸環(huán)形潰瘍

結(jié)核桿菌可侵襲腸道任何部位，以回盲部最為常見［4］，可能原因?yàn)榻Y(jié)核桿菌對(duì)淋巴組織具有特殊的親和力，而回盲部富含淋巴組織。消化道出血為腸結(jié)核的癥狀之一，消化道出血的常見原因?yàn)槊?xì)血管和小動(dòng)脈的閉塞性脈管炎導(dǎo)致潰瘍［5］。腸結(jié)核伴消化道大出血較為罕見，多由腸結(jié)核侵及腸系膜動(dòng)脈或主動(dòng)脈所致［6，7］。al Karawi等［8］發(fā)現(xiàn)，130例消化道結(jié)核患者中，以小腸結(jié)核和結(jié)直腸結(jié)核為主，其中分別有1例和3例伴有下消化道出血。許小江等［9］對(duì)86例腸結(jié)核患者進(jìn)行總結(jié)，總誤診率為31.4%，病變累及部位以回盲部、回腸末端為主(83.7%)，2例發(fā)生便血。

對(duì)于HIV、長期使用免疫抑制劑以及嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腸結(jié)核患者，應(yīng)提高消化道大出血的警惕，全面考慮以免漏診、誤診?；孛げ繛槟c結(jié)核好發(fā)部位，但腸道其他部位病變時(shí)仍需警惕腸結(jié)核可能。若有肺部結(jié)核表現(xiàn)，或結(jié)核中毒癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑腸結(jié)核，最終診斷仍需病理和細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)。結(jié)腸鏡是有效的診斷手段，鏡下表現(xiàn)以潰瘍型居多［8，9］，但需與多種疾病進(jìn)行鑒別，如克羅恩病等［10］，病理活檢、抗酸染色、結(jié)核培養(yǎng)或PCR等檢查有助于鑒別診斷。克羅恩病鏡下多表現(xiàn)為卵石征和非對(duì)稱性縱行潰瘍，較特異的病理變化包括裂隙狀潰瘍、非干酪樣肉芽腫、淋巴細(xì)胞聚集和全層炎癥等，而黏膜肌層破壞、腸壁和淋巴結(jié)干酪樣壞死常見于腸結(jié)核。此外，PPD皮試、鋇餐、腹部CT檢查診斷腸結(jié)核雖缺乏特性，但在缺乏證據(jù)時(shí)，其結(jié)果有參考作用和提示意義，腸結(jié)核患者腹部CT較少發(fā)現(xiàn)腸壁增厚。對(duì)持續(xù)活動(dòng)性出血、結(jié)腸鏡陰性或有禁忌的患者，可考慮行剖腹探查。

本文報(bào)道了以結(jié)腸多發(fā)潰瘍?yōu)殓R下改變，以消化道大出血為臨床表現(xiàn)的腸結(jié)核病例，這在國內(nèi)尚屬首次。本例患者結(jié)腸鏡示結(jié)腸多發(fā)潰瘍，回腸末端、盲腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸均有累及，病變范圍較廣，臨床上罕見，易導(dǎo)致誤診。本例患者無呼吸道癥狀和結(jié)核中毒癥狀，以消化道大出血為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，為及時(shí)診治帶來了一定的困難?？顾崛旧⒔Y(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR檢查診斷腸結(jié)核的陽性率均較低，臨床常以典型的病理改變作為確診依據(jù)。本例患者病理活檢示肉芽腫性炎，抗酸染色、PCR均為陽性，腸結(jié)核的診斷較為明確。此外，該患者因雙下肢截癱而長期臥床，需謹(jǐn)慎接受小腸造影和膠囊內(nèi)鏡檢查，故結(jié)腸鏡檢查顯得尤為重要。

總之，腸結(jié)核的癥狀無特異性，病變可發(fā)生于好發(fā)部位，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高診斷率并采取相應(yīng)的治療方案。

1 Global tuberculosis control:WHO report 2011［R］.World Health Organization.2011.

2 歐陽欽，李蜀華.12例大腸結(jié)核內(nèi)鏡診斷及隨訪觀察［J］.內(nèi)鏡，1990，7(2):84-85.

3 劉暴，包曉東，高維生，等.腸結(jié)核的診斷及外科治療37例報(bào)告［J］.中華普通外科雜志，1999，14(3):201-203.

4 Howell JS，Knapton PJ.Ileo-caecal tuberculosis［J］.Gut，1964，5:524-529.

5 Chuttani，HK，Sarin SK.Intestinal tuberculosis［J］.Ind J Tub，1985，32(3):117-124.

6 Kahn SA，Kirschner BS.Massive intestinal bleeding in a child with superior mesenteric artery aneurysm and gastrointestinal tuberculosis［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006，43(2):256-259.

7 Kodaira Y，Shibuya T，Matsumoto K，et al.Primary aortoduodenal fistula caused by duodenaltuberculosis without an abdominal aortic aneurysm:report of a case［J］.Surg Today，1997，27(8):745-748.

8 al Karawi MA，Mohamed AE，Yasawy MI，et al.Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis:report on 130 patients［J］. J Clin Gastroenterol，1995，20(3):225-232.

9 許小江，周丹，余慶祥.86例腸結(jié)核臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(5):552-554.

10 葉潤生，陸繼春，鄭光.43例腸結(jié)核的回顧性分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2003，18(4):554.