陳玉林，李明珍，孫麗榮，張 曉，姜春艷

（1.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病痛風(fēng)科，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點實驗室，天津300070；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，臨沂276000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其它明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver，NAFL）以及由其演變的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH）和肝硬化，是發(fā)達(dá)國家最常見的肝病之一[1]，也是我國常見的慢性肝病之一，胰島素抵抗（IR）與其發(fā)病關(guān)系密切。而2型糖尿?。═2DM）合并NAFLD患病率正在逐年增加，我院住院患者T2DM合并NAFLD的患病率為29.29%[2]。近年來發(fā)現(xiàn)瘦素（Leptin）及脂聯(lián)素（APN）與IR關(guān)系密切，國內(nèi)外對脂聯(lián)素/瘦素比值（A/L）與T2DM合并NAFLD的相關(guān)研究較少。本研究旨在通過觀察T2DM合并NAFLD患者中APN、Leptin和A/L的變化，探討其在T2DM合并NAFLD發(fā)病機制中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年2月我院的T2DM住院患者117例，其中男性65例，女性 52例，年齡 30～77歲，平均年齡（54.83±7.87）歲，其中合并NAFLD 59例（T2DM+NAFLD組），不合并NAFLD的T2DM 58例（T2DM組）。另選我院體檢中心健康體檢無DM及NAFLD正常對照者55例（NC組），其中男性25例，女性30例，年齡35～84歲，平均年齡（53.85±8.81）歲，年齡、性別與病例組匹配。糖尿病符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD由專業(yè)醫(yī)師行彩超根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷。入選者排除嚴(yán)重的肝、腎功能損害及惡性腫瘤，排除病毒性肝病、酒精性肝病，排除自身免疫性及遺傳性、藥物性肝病，排除膽道梗阻、嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 由專人負(fù)責(zé)測定身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，受試者脫鞋、免冠，分別以kg、m為單位記錄，腰圍取腋中線肋弓下緣平髂前上棘連線中點水平面周徑，臀圍取臀部最突點水平面周徑。計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰臀比（WHR）。BMI=體質(zhì)量/身高（kg/m2），WHR=腰圍/臀圍。記錄所有 T2DM患者降糖、降壓、降脂方案。

1.2.2 血標(biāo)本采集 采血前低脂飲食3 d，隔夜空腹8～12 h，采集肘靜脈血，血樣注入非抗凝管中，室溫靜置20～30min后，分離血清，分別留取血清凍存于-80℃冰箱內(nèi)，待測APN、Leptin和空腹胰島素（FPI）濃度，其余血清用于測定FPG、血脂、肝功能。

1.2.3 實驗室指標(biāo)測定 （1）日立7070型全自動生化分析儀測定 FPG、血脂（TC、TG、HDL-c、LDL-c）、肝功能（ALT、AST、ALP、GGT）。FPI用放射免疫分析法測定。（2）血清APN和Leptin測定采用ELISA測定，APN試劑盒購自北京奇松生物科技有限公司，線性檢測范圍0～32μg/mL，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均＜10%；Leptin試劑盒購自北京翰科恒譽生物科技有限公司，線性檢測范圍0～16μg/L，批內(nèi)、批間變異系數(shù)均＜15%。（3）穩(wěn)態(tài)模型評估法評估IR，HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FPI（m IU/L）/22.5。（4）計算A/L比值。

1.2.4 腹部彩超 由專業(yè)影像醫(yī)師采用LOGI7型彩色超聲診斷儀（美國GE公司）對所有受試者進(jìn)行腹部B超檢查，診斷脂肪肝。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均以x±s表示，并進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗。正態(tài)分布數(shù)據(jù)或經(jīng)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間指標(biāo)比較采用t檢驗，多組間APN及Leptin比較采用協(xié)方差分析，多組間其它指標(biāo)比較采用單因素方差分析（ANOVA），指標(biāo)的兩兩比較采用LSD法；率的比較應(yīng)用pearsonχ2檢驗。偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗分析。多因素分析采用多元逐步回歸分析和二分類Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料的比較 見表1。各組間年齡、性別、ALP、GGT、Leptin 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，T2DM患者（包括合并NAFLD者）的WHR、SBP、HbA1c、LDL-c、FPG、FPI 和 HOMA-IR均升高（P＜0.05或 P＜0.01），APN 和 A/L均降低（P＜0.01）；合并 NAFLD 的 T2DM 患者 DBP、ALT、TC 水平均高于對照組（P＜0.01），而 BMI、AST、TG、FPI均高于對照組和單純 T2DM 患者（P＜0.05、P＜0.01），HDL-c、APN和A/L水平低于對照組和單純T2DM患者（P＜0.01）。

表1 各組臨床生化資料比較Tab1 Comparison ofbiochem icalcharacteristicsamong groups

表1 各組臨床生化資料比較Tab1 Comparison ofbiochem icalcharacteristicsamong groups

與 NC 組比較 #P<0.01，*P<0.05；與 T2DM 組比較△P<0.05，▲P<0.01

組別NC T2DM NAFLD+T2DM病程/年-7.25±5.58 7.13±6.12年齡/歲53.85±8.81 55.09±7.52 54.58±8.27例數(shù)（男/女）/n 55（25/30）58（34/24）59（31/28）BMI/（kg/m2）24.38±3.38 25.54±3.10 27.80±3.54#▲DBP/（mmHg）77.92±9.45 80.05±10.89 84.73±10.02#△SBP/（mmHg）122.58±16.04 134.06±19.98#134.15±22.58#WHR 0.88±0.05 0.93±0.05#0.93±0.10#組別NC T2DM NAFLD+T2DM A/L 3.11±0.67 1.60±0.86#1.02±0.53#▲Leptin/（μg/L）7.99±2.41 8.52±2.71 8.24±2.67 APN/（mg/L）24.12±6.98 12.52±4.17#7.92±3.47#▲HbA1c/%-8.77±2.22 8.53±2.11 ALP/（IU/L）68.90±24.50 77.49±27.30 76.85±22.40 AST/（IU/L）19.14±5.87 19.98±8.89 24.05±11.21#△ALT/(IU/L)18.29±9.63 22.75±13.13 27.80±12.80#GGT/（IU/L）27.56±33.70 29.90±35.80 39.64±33.52組別NC T2DM NAFLD+T2DM HDL-c/（mmol/L）1.47±0.40 1.31±0.25#1.18±0.19#△TC/(mmol/L)4.93±0.95 5.14±1.02 5.48±0.95#TG/(mmol/L)1.35±0.68 1.83±0.97#2.48±0.87#▲LDL-c/（mmol/L）3.07±0.88 3.47±0.83*3.50±0.89#HOMA-IR 1.85±1.25 4.03±3.30#4.57±2.58#FPI/（m IU/L）7.78±5.03 11.52±10.02*13.54±8.42#FPG/（mmol/L）5.26±0.58 8.22±2.47#7.92±2.32#

2.2 用藥情況 T2DM合并NAFLD與單純T2DM患者均應(yīng)用磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類（TZDs）、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）藥物進(jìn)行降糖、降壓和調(diào)脂治療，兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。合并NAFLD的T2DM患者應(yīng)用貝特類降低TG，明顯多于單純T2DM組（P<0.01）。見表2。

表2 T2DM患者降糖降壓降脂用藥情況χ2檢驗Tab2 Theχ2 testofmedication for hyperglycem ia,hypertension and hyperlipidem ia in patientswith T2DM

2.3 回歸分析 多元逐步回歸分析得到的回歸方程：Y（APN）=18.64-0.265（病程）-0.19（FPG）+3.198（HDL-c），R2=0.52，Y （HOMA-IR）=2.184+0.242（BMI）-0.273（APN），R2=0.179，表明 FPG、病程和HDL-c是APN水平的主要影響因素，而BMI、APN是胰島素抵抗HOMA-IR的預(yù)測因子，A/L未能進(jìn)入回歸方程。在糖尿病組（包括T2DM+NAFLD組和T2DM組），以有無NAFLD（無 NAFLD為 0，有NAFLD為1）為因變量，上述指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析表明TG是T2DM合并NAFLD的危險因素,APN是其保護因素。見表3。

表3 Logistic回歸分析T2DM合并NAFLD的獨立危險因素Tab3 The independent risk factors for T2DM with NAFLD in Logistic regression analysis

3 討論

最新研究表明NAFLD可以作為代謝綜合征的一部分，被認(rèn)為在非肥胖和非糖尿病的人群中，與IR密切相關(guān)[3]。本研究結(jié)果提示：（1）T2DM合并NAFLD者存在體型肥胖、血壓（DBP）升高、脂代謝紊亂（TG升高和HDL-c下降），肝轉(zhuǎn)氨酶高于正常對照組（盡管仍在正常范圍），存在IR；（2）T2DM合并NAFLD患者基礎(chǔ)胰島素水平高于單純T2DM患者，其HOMA-IR較單純T2DM組有升高的趨勢，但差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組間的IR程度并無大的差異，可能與兩組糖尿病病程相近，病情控制相似有關(guān)，也可能與T2DM合并NAFLD組脂肪肝程度較輕有關(guān)。盡管Leptin水平?jīng)]有改變，但是血清APN水平明顯低于正常對照組及T2DM組。

APN是脂肪組織特異性分泌的一種膠原樣細(xì)胞因子,主要生理作用為減輕體質(zhì)量、調(diào)節(jié)糖代謝和抗動脈粥樣硬化等[4]。我們發(fā)現(xiàn)，合并NAFLD的T2DM患者血清APN水平明顯低于正常對照組和T2DM組，這與Pagano[5]的研究結(jié)果一致。血清APN水平降低在肥胖早期即可出現(xiàn)，在發(fā)生2型糖尿病后繼續(xù)降低，提示血清APN水平降低與IR發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[6]。IR又加重機體糖脂代謝紊亂，引起肝臟脂肪沉積。當(dāng)NAFLD合并2型糖尿病或代謝綜合征時IR更為嚴(yán)重，APN水平更低[7]。TNF-α、IL-6等炎癥因子是APN分泌拮抗劑，能抑制APN的表達(dá)[8]，NAFLD時肝臟能分泌大量的炎癥因子，這些炎癥因子的增加也成為脂聯(lián)素進(jìn)一步減少的重要因素。低APN血癥可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，引起動脈硬化，導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生，并將導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)。多因素回歸分析顯示FPG、病程和HDL-c是APN水平的獨立預(yù)測因子，提示APN在長期慢性高血糖、低HDL-c人群中分泌明顯減少。而希臘學(xué)者也發(fā)現(xiàn)HDL-c與APN水平呈明顯正相關(guān)[9]。

研究顯示，臨床常用的磺脲類、雙胍類及TZDs降糖藥物[10]、他汀類及貝特類降脂藥物[11]以及ARB/ACEI降壓藥物[12]的應(yīng)用可能會增加血循環(huán)中APN的含量。我們同時記錄并分析了所有糖尿病患者的用藥方案，發(fā)現(xiàn)合并NAFLD組患者由于存在明顯的高甘油三酯血癥，因此較多應(yīng)用貝特類降脂藥，與單純T2DM組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而其他用藥情況兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異，據(jù)此推測，由于糖尿病患者應(yīng)用了上述藥物，很可能使血清APN檢測值偏高；而他汀和貝特類藥物的應(yīng)用會降低LeptinmRNA及蛋白水平，這可能是3組間Leptin水平未發(fā)現(xiàn)差異的原因之一。Pagano等[5]關(guān)于APN與NAFLD關(guān)系的研究結(jié)果顯示NAFLD組與對照組相比，APN降低，而Leptin無統(tǒng)計學(xué)差異。Nar等[13]研究表明應(yīng)用胰島素增敏劑二甲雙胍可以改善NAFLD的臨床生化指標(biāo)和超聲改變,這也是造成瘦素?zé)o差異的原因之一。因此，瘦素在NAFLD的發(fā)病機制中的作用尚待明確。

回歸分析顯示，BMI、APN是胰島素抵抗HOMA-IR的預(yù)測因子，A/L未能進(jìn)入回歸方程。目前國內(nèi)外對A/L比值的臨床意義較為關(guān)注。Mirza等[14]通過對367例墨西哥裔美國人的橫斷面研究顯示,A/L可作為一個診斷代謝綜合征的高敏感、高特異性的生化指標(biāo)。但本研究并未發(fā)現(xiàn)A/L對IR HOMA-IR的預(yù)測作用，可能與研究例數(shù)偏少有關(guān)。

總之，血清APN水平的變化可能在T2DM合并NAFLD的發(fā)生、發(fā)展中起一定的作用。應(yīng)用A/L優(yōu)于單獨用APN或Leptin評估胰島素抵抗。TG和Leptin是T2DM合并NAFLD的危險因素，而APN是保護因素,因此，APN將是防治NAFLD的新靶點。由于條件所限，本研究未能對脂肪因子與T2DM合并不同嚴(yán)重程度的NAFLD的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步研究，這將在今后的工作中加以開展。

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