北京市通州區(qū)婦幼保健院（101100）侯振環(huán)

術(shù)后疼痛是病人恐懼手術(shù)的主要原因之一。靜脈自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域概念性的革新，自從應(yīng)用于臨床以來，積累了大量的臨床經(jīng)驗。氟比洛芬酯是一種新型的NSAIDs藥物，通過特殊的微球包裹技術(shù)，增加藥物的靶向性，同時控制藥物釋放速度，延長鎮(zhèn)痛效果。目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究擬將氟比洛芬酯應(yīng)用于術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，以觀察其鎮(zhèn)痛效果。

1 方法

1.1病人選擇 本研究共納入2013年5月～8月之間的60例擬在氣管插管全身麻醉下接受婦科開腹手術(shù)的女性患者。本研究事先獲得倫理委員會的批準。試驗開始前與病人簽署知情同意書。納入標準為：American SAASA分級1～2級，年齡18～65歲，體重40～70kg。

排除標準：術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，妊娠，哺乳，藥物濫用史，哮喘，消化道潰瘍病史，NSAIDs過敏，嚴重肝腎功能障礙，使用諾氟沙星、伊諾沙星或者諾美沙星等喹諾酮類抗生素。

附表1 兩組疼痛評分和舒芬消耗量

1.2麻醉方法 所有病例均采用靜脈快速誘導氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人入室后建立20G靜脈通路，快速輸注乳酸林格氏液500ml進行容量補充。監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）。經(jīng)靜脈給予咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg、昂丹司瓊4mg、地塞米松5mg，隨即開始為病人吸氧去氮，5min后開始應(yīng)用GRASBY3500靶控注射泵靶控輸注丙泊酚，初始靶濃度為6μg/ml，待病人意識消失后給予羅庫溴銨0.6mg/kg，2min后進行氣管插管。插管完成后聽診雙側(cè)呼吸音，確認導管位置合適后，固定導管并開始機械通氣。麻醉維持采用100%的氧氣，丙泊酚靶濃度為3.0～4.0μg/ml，根據(jù)需要間斷追加芬太尼和羅庫溴銨。術(shù)畢停止丙泊酚，連接鎮(zhèn)痛泵，病人意識和呼吸恢復后送至恢復室，待病人完全清醒符合離恢復室標準后送返病房。

1.3鎮(zhèn)痛方案及分組 根據(jù)隨機表將60例患者隨機分成兩組，分別為舒芬太尼組（S組）30例（舒芬太尼200μg稀釋至200ml，1μg/ml），舒芬太尼＋氟比洛芬酯組（SF組）30例（舒芬太尼100μg＋氟比洛芬酯200mg稀釋至200ml）。兩組鎮(zhèn)痛泵設(shè)置相同，均為背景輸注2ml/h，單次給藥量2ml，鎖定時間15min。

1.4觀察指標 分別在術(shù)后1h、4h、8h、24h和48h隨訪患者，采用視覺模擬評分0～10（Visual Analog Scale，VAS）記錄兩組鎮(zhèn)痛效果，累計鎮(zhèn)痛藥消耗量，不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等）。

1.5統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以平均值±標準差（±s）表示。組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

附表2 兩組惡心嘔吐發(fā)生率

2 結(jié)果

2.1一般情況 共60例患者入選并最終完成試驗，分別為S組30例，SF組30例。兩組患者平均年齡37.2±4.0歲，36.2±3.3歲（P＝0.313）；平均身高159.6±3.5cm，160.7±3.4cm（P＝0.212）；平均體重55.6±4.1kg，56.3±4.7kg（P＝0.564），人口統(tǒng)計學方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2疼痛評分 兩組之間術(shù)后各個時間點的靜息和活動VAS評分均沒有顯著差異。而SF組的舒芬消耗量則從術(shù)后4h開始明顯少于S組（P＜0.05）。兩組疼痛評分和舒芬消耗量見附表1。

2.3副作用 兩組均未發(fā)現(xiàn)嗜睡和呼吸抑制的病例。各個時間點兩組惡心嘔吐發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異。數(shù)據(jù)見附表2。

3 討論

氟比洛芬酯是一種非選擇性的非甾體類抗炎藥，能夠抑制COX，減少前列腺素的生成，從而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。Zhang等人[1]的試驗結(jié)論說明在手術(shù)前給予可以減少術(shù)中阿片類藥用量。Nakayama等人[2]術(shù)中給予開腹子宮切除的病人氟比洛芬酯1mg/kg可以降低術(shù)后疼痛評分。有的研究還表明氟比洛芬酯可以減輕術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[3]。本研究將氟比洛芬酯加入鎮(zhèn)痛泵中與阿片類藥物同時輸入，考察的是以單純PCA的模式給予氟比洛芬酯對疼痛評分的影響。結(jié)果表明，鎮(zhèn)痛泵中加入氟比洛芬酯可以使術(shù)后舒芬太尼的用量減少，而疼痛評分和副作用發(fā)生率并沒有變化。

本研究納入的是婦科開腹手術(shù)，從切口部位和創(chuàng)傷程度來看，術(shù)后疼痛應(yīng)為中度。兩組的靜息和活動疼痛評分沒有顯著差異，可能與鼓勵病人積極按壓鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均很滿意。在達到相同的鎮(zhèn)痛效果時，筆者觀察到鎮(zhèn)痛泵中加入氟比洛芬酯的一組病人舒芬太尼消耗量是減少的，這與理論上是一致的。聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯和舒芬太尼，一方面可以減輕炎癥反應(yīng)[4]，抑制前列腺素的生成[5]，降低外周痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性，同時還可以作用于中樞阿片受體，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，并且能降低阿片類藥物的副作用。

理論上減少阿片類藥物的使用量會降低惡心嘔吐等副作用的發(fā)生率，但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組在副作用方面存在統(tǒng)計學差異，這可能與樣本量小有關(guān)，因此尚需要更大樣本量的臨床觀察。