首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院（102401）黃寶良 孔祥錄 劉建全 于遠洋 楊波 崔成亮

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，老年人群中的發(fā)生率高，對于NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者，普通鋼板常不能達到有效固定，且血供破壞較多。鎖定加壓鋼板（LCP）獨特的設(shè)計具有螺釘鋼板成角穩(wěn)定，長鋼板，無需剝離骨膜等特點，使骨折既能有效穩(wěn)定固定又獲得彈性固定，刺激骨再生，利于骨愈合[1]。筆者自2007年6月～2011年9月采用兩種不同內(nèi)固定方法治療的109例NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，通過肱骨近端鎖定板（LPHP）與肱骨近端解剖板（APHP）進行比較，評價肱骨近端鎖定板（LPHP）在治療NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入109例患者，均為NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，男61例，女38例；年齡55～78歲，平均66歲，均為單側(cè)骨折，左側(cè)41例，右側(cè)68例。車禍傷35例，摔傷74例。79例合并有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、多發(fā)腔隙腦梗、偏癱等1～4種并存疾患。根據(jù)X線片及骨密度檢查判斷患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，術(shù)前患肢均行肩關(guān)節(jié)X線及CT檢查，進行石膏外固定，并均由相應(yīng)科室會診處理并接受手術(shù)風(fēng)險評估，同時有效治療原發(fā)病，確定無明顯手術(shù)及麻醉風(fēng)險。根據(jù)內(nèi)固定方法分為兩組：LPHP組59例，APHP組50例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1顯露 臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取沙灘椅位，患肩略墊高，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，取三角肌和胸大肌間入路，分開三角肌和胸大肌間隙，找到并保護頭靜脈，游離后與三角肌一起拉向內(nèi)側(cè)，確認肱二頭肌長頭腱，在肱二頭肌長頭腱和旋肱前動脈的外側(cè)升支的背外側(cè)根據(jù)鋼板大小切開骨膜，避免過度的切開間隙，最小程度地減少破壞肱骨頭血供的可能性[2]，顯露骨折。

1.2.2LPHP組 清除嵌入骨折斷端的軟組織，用骨膜剝離器或克氏針撬起骨折近端復(fù)位，根據(jù)肱二頭肌長頭腱溝及鋼板放置處骨折斷端判斷骨折的對位及是否存在旋轉(zhuǎn)，直視下復(fù)位骨折，使肱骨頭達到功能復(fù)位并鉆入克氏針臨時固定，C型臂透視證實骨折位置滿意、肩關(guān)節(jié)間隙正常后選擇合適長度的LPHP，置于肱二頭肌長肌腱外側(cè)，大結(jié)節(jié)頂點水平下方5～8mm處；利用導(dǎo)向器于骨折遠近端分別擰入近端鎖

定螺釘予以鎖定固定，如骨折端骨缺損較多，可植入同種異體骨，C型臂透視確認骨折復(fù)位程度及鎖定釘長度，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，術(shù)中注意保護腋神經(jīng)，拔出克氏針，同時可被動活動肩關(guān)節(jié)檢查有無摩擦感，避免螺絲釘進入肩關(guān)節(jié)，并檢查肩關(guān)節(jié)功能及內(nèi)固定物是否穩(wěn)定、牢固。止血后逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)區(qū)放引流管。

1.2.3APHP組 同上述方法復(fù)位后，將APHP置于肱二頭肌長肌腱外側(cè)，大結(jié)節(jié)頂點水平下方5～8mm處；擰入普通螺釘固定，近端沿肱骨頭方向置入長度合適的松質(zhì)骨螺釘固定，如骨折端骨缺損較多，可植入同種異體骨。C型臂透視確認骨折復(fù)位程度及螺釘長度，被動活動肩關(guān)節(jié)滿意后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)區(qū)放引流管。

1.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均應(yīng)用頸腕吊帶保護，LPHP組于拔除引流管后即行鐘擺樣鍛煉，術(shù)后1周在醫(yī)生的幫助下進行前屈、外旋鍛煉。術(shù)后4周復(fù)查X線后，骨折進一步穩(wěn)定，行間斷主動、被動肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外展功能練習(xí)。術(shù)后6～8周，X線提示骨痂形成后，指導(dǎo)患者積極主動功能練習(xí)，康復(fù)練習(xí)應(yīng)不少于3個月。APHP組根據(jù)骨折粉碎程度及內(nèi)固定物牢固程度，于術(shù)后4周左右行主被動功能練習(xí)。兩組患者功能鍛煉的強度應(yīng)根據(jù)患者活動能力和期望值以及骨質(zhì)情況、固定牢固程度等進行調(diào)整[3]。

1.4相關(guān)數(shù)據(jù)分析 記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、頸干角、骨折愈合時間等。術(shù)后2周，1、2、3、6個月及1年復(fù)查X線片，Neer肩關(guān)節(jié)功能評分。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨性愈合時間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進行χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LPHP組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、頸干角丟失率均少于APHP組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均獲得14～20個月的隨訪，平均16個月。104例獲得臨床骨性愈合，其中LPHP組58例，APHP組46例；LPHP組骨折愈合時間為10～12周，APHP組為12～18.5周；3例發(fā)生肱骨頭壞死，LPHP組0例，APHP組3例；術(shù)后18個月較術(shù)后即刻LPHP組頸干角丟失約5.6°，APHP組約7.6°，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)Neer評分標準，LPHP組優(yōu)53例，良5例，差1例；APHP優(yōu)20例，良17例，差13例，見附表。

3 討論

NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折多發(fā)生于老年患者，需手術(shù)治療，治療原則是早期解剖復(fù)位、合理可靠地固定、早期功能鍛煉[4]。主要目的是恢復(fù)一個無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)[5]。Ruch等通過生物學(xué)試驗證實，接骨鋼板是肱骨近端骨折最穩(wěn)定的固定措施[6]。而肩關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥率高達11%～50%[7]，目前認為骨折內(nèi)固定是首選手術(shù)方法。APHP與LPHP是目前治療肱骨近端粉碎性骨折的主要內(nèi)固定物。

3.1肱骨近端解剖板（APHP） 符合肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，固定方便，且鋼板較薄，對表面軟組織的張力小，減少了軟組織的壞死。APHP在上段有多孔，可多方向內(nèi)固定，比較適合肱骨近端松質(zhì)骨的粉碎骨折。但抗拔出力差，無法達到堅強固定，安置后近端體積較大，易產(chǎn)生肩峰撞擊，且術(shù)中要做廣泛的軟組織剝離，影響骨折端的血運，術(shù)后需長時間制動，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。

附表 LPHP組與APHP組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間、骨折愈合率、肱骨頭壞死率、肱骨頭后傾角丟失、肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

3.2肱骨近端鎖定板（LPHP） LPHP的主要特點：①設(shè)計獨特，具有成角穩(wěn)定、無需剝離骨膜等優(yōu)點，減少了接骨板與骨面間的壓力接觸，最大程度地保護了骨膜和骨的血運；②可通過鋼板整復(fù)移位的骨折，減少軟組織剝離，最大程度地保留肱骨頭血供，防止肱骨頭壞死的發(fā)生；③多用于鄰近關(guān)節(jié)的干骺端骨折，尤其適用于老年人骨質(zhì)疏松性的肱骨外科頸骨折[8][9]，鎖定螺釘和接骨板融為一體，形成了穩(wěn)定的內(nèi)固定支架，有效地防止螺釘松動退出，可保持復(fù)位后的骨折塊位置[10]；④解剖型設(shè)計，體積較小，厚度僅2mm，鋼板遠端設(shè)計為楔形，減少軟組織刺激，有效防止肩峰撞擊，同時降低了對肱二頭肌頭肌腱的干擾；⑤接骨板近端螺釘孔的多向性，使肱骨頭固定螺釘呈放射狀分布，提供了更強的把持力，骨折塊達到多角度穩(wěn)定，允許患者術(shù)后早期功能練習(xí)[11]；⑥縫合孔有助于鋼板臨時固定和粉碎骨塊與破裂肩袖修補時的縫合固定；⑦遠端使用LCP系統(tǒng)結(jié)合孔，可在內(nèi)固定支架固定的同時使接骨板產(chǎn)生軸向加壓，還可以使用拉力螺釘進行骨折的間接復(fù)位[12]。

3.3經(jīng)驗 ①術(shù)中應(yīng)遵循CO原則即生物固定原則，盡量保留骨膜，減少骨折不愈合幾率；②如伴有肩袖損傷，應(yīng)利用縫合孔很好地進行肩袖的縫合與固定，如修復(fù)不良將影響肩關(guān)節(jié)功能；③手術(shù)切斷三角肌的部分止點在鋼板固定后應(yīng)及時進行縫合，以免術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；④術(shù)中應(yīng)根據(jù)大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌腱等局部骨性標志使骨折有效復(fù)位，對明顯的骨缺損，應(yīng)進行植骨，增加骨內(nèi)支撐，防止骨丟失而造成的延遲愈合及內(nèi)固定物失效；⑤接骨板應(yīng)置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后緣1.0cm處，防止過高導(dǎo)致的肩峰撞擊及過低導(dǎo)致的骨折端有效固定螺釘數(shù)目減少而無法達到堅強固定；⑥術(shù)中充分利用C臂機觀察螺釘在肱骨頭內(nèi)的長度，過長的螺釘會突出肱骨頭關(guān)節(jié)面，過短的螺釘會使骨折塊無法得到有效支撐及固定而使內(nèi)固定失??；⑦應(yīng)避免切開關(guān)節(jié)囊，避免過度切開間隙，最大程度地減少對肱骨頭血運的破壞[13]，降低肱骨頭壞死的幾率；⑧術(shù)中注意恢復(fù)肱骨頭后傾角，最大程度地減少后傾角的丟失。

并發(fā)癥分析：本組中有3例發(fā)生骨折延遲愈合，隨訪至4個月時均愈合，考慮為患者骨折較復(fù)雜，嚴重骨質(zhì)疏松所致。1例骨折再移位，致骨折不愈合、內(nèi)固定失效，考慮選擇螺釘過短，骨折塊無法得到有效支撐，發(fā)生內(nèi)固定失效，骨折不愈合。本例患者通過更換內(nèi)固定物，重新植骨，骨折獲得愈合，但肩關(guān)節(jié)活動度喪失較多。導(dǎo)致內(nèi)固定失效的原因很多，如患者肱骨近端的骨質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、鎖定螺釘置入的位置及長度以及患者早期功能練習(xí)情況等，不要過分依賴內(nèi)固定材料，要重視骨折復(fù)位及內(nèi)固定物置入位置。復(fù)位質(zhì)量及合適內(nèi)固定物的位置是獲得手術(shù)成功的前提。

通過本研究，LPHP較APHP治療肱骨近端骨折具有優(yōu)勢，能使肱骨頭得到有效支撐及堅強固定，可早期功能練習(xí)，能獲得更滿意的臨床療效。