李 鈺

湖南省桂陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科，湖南 桂陽(yáng) 424400

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床十分常見(jiàn)的骨折，AO/ASIF橈尺骨遠(yuǎn)端分型中C型的患者，手法復(fù)位外固定較難達(dá)到良好復(fù)位和穩(wěn)定固定。本文就2008年1月至2012年1月間采用橈骨遠(yuǎn)端LCP掌側(cè)鎖定接骨板治療AO分型C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者55例的臨床治療結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例AO分型中C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，男26例，女29例，年齡31～65歲，平均46.8±11.2歲。按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)AO/ASIF((Association for the Study of Internal Fixation)橈尺骨遠(yuǎn)端分型均為C型，C1型 (關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折)25例;C2(關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折)24例;C3型 (關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，干骺端粉碎骨折)6例。

1.2 治療方法 本組所有病例受傷后均在48小時(shí)內(nèi)行手法復(fù)位，并消腫治療。受傷后2～6天手術(shù)，平均為4.2±1.2天。手術(shù)采取臂叢阻滯麻醉，該組病例全部行橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，自遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)向近側(cè)作5cm的縱切口，將橈側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)，橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，切開(kāi)部分旋前方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，酌情決定是否切開(kāi)腕關(guān)節(jié)囊。直視下行骨折復(fù)位。選用適當(dāng)長(zhǎng)度的LCP，接骨板圓形的一側(cè)置于橈側(cè)，尺側(cè)區(qū)置于關(guān)節(jié)面下3mm左右。調(diào)整好接骨板位置，首先在接骨板近端滑動(dòng)孔擰入1枚2.7mm皮質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定，不必完全旋緊 (以便調(diào)整接骨板)，用1.5mm克氏針通過(guò)蝶形部釘孔臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端，維持復(fù)位，C臂透視，通過(guò)滑動(dòng)孔調(diào)整接骨板位置，骨折復(fù)位，擰入2.4mm鎖定螺釘固定。該接骨板遠(yuǎn)端有9孔，且有各種方向，可根據(jù)骨折塊的位置，充分固定橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)柱和中間柱，全部病例未予植骨，縫合旋前方肌、皮下組織和皮膚，置橡皮片引流。典型病例術(shù)前見(jiàn)圖1和2、術(shù)后的X線片見(jiàn)圖3和4。術(shù)后第1天即可開(kāi)始腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2 結(jié)果

55例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16.2±3.2個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～12周，平均8.4±1.2周。按DASH上肢功能評(píng)定平均得分為 (9.3±3.8)分。綜合評(píng)定優(yōu)20例，良30例，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.91%。DASH調(diào)查表是一種患者自我功能評(píng)價(jià)表，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示無(wú)功能[1]。

3 討論

AO/ASIF橈尺骨遠(yuǎn)端C型骨折一般為高能量的損傷，骨折粉碎，分離移位，累及關(guān)節(jié)面，干骺端不穩(wěn)定，閉合復(fù)位困難，并且復(fù)位丟失、再移位的可能性大。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)建議對(duì)于復(fù)位后容易移位的骨折，及時(shí)采取手術(shù)治療，更有利于骨折功能康復(fù);建議手術(shù)治療適用于經(jīng)復(fù)位后短縮＞3mm、背側(cè)成角 ＞10°、或關(guān)節(jié)面塌陷 ＞2mm的患者[2]。C型骨折的粉碎骨塊，普通接骨板由于固定孔有限，角度單一，無(wú)法較充分的固定粉碎骨塊，經(jīng)常需輔助克氏針、外支架或使用雙接骨板[3]。本組病例單獨(dú)使用LCP術(shù)后隨訪內(nèi)固定穩(wěn)定，無(wú)復(fù)位丟失情況。根據(jù)上肢功能調(diào)查量表DASH(disability of arm，shoulder and hand)評(píng)分，部分病例有不同程度的腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可能與三角纖維軟骨復(fù)合體TFCC(triangular fibrocartilage complex)損傷和下尺橈關(guān)節(jié)炎有關(guān)，TFCC是腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常合并其損傷造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或旋轉(zhuǎn)功能障礙而出現(xiàn)疼痛[4]。

LCP橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板的遠(yuǎn)端有9個(gè)各方向的鎖定孔，接骨板圓形的一側(cè)置于橈側(cè)，尺側(cè)區(qū)置于關(guān)節(jié)面下3mm，可滿足橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)柱 (包括橈骨莖突和舟狀骨窩)和中間柱 (包括月骨窩和乙狀切跡)粉碎骨塊的固定，基本解決了局部骨折無(wú)法固定，骨塊松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。接骨板部有滑動(dòng)結(jié)合孔，有利用接骨板位置的調(diào)整。而且多孔釘?shù)赖亩喾较蚬潭?，提供了螺釘和接骨板的成角穩(wěn)定性。依照鎖定接骨板的內(nèi)支架原理，對(duì)于干骺端的骨塊采用“相對(duì)穩(wěn)定”的固定原則，保護(hù)了骨折區(qū)的血運(yùn)，有利于骨折愈合。本組病例均未植骨，AAOS并不建議對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎區(qū)域和塌陷的部位常規(guī)的予以自體骨或人工骨植骨，也不建議對(duì)于尺骨莖突骨折進(jìn)行固定[2]。對(duì)于C型骨折病人，接骨板遠(yuǎn)端多孔和多角度的設(shè)計(jì)對(duì)鎖定螺釘?shù)牟季痔峁┝烁嗟倪x擇，利于骨折的固定穩(wěn)定[5]。

橈骨遠(yuǎn)端的手術(shù)入路掌側(cè)優(yōu)于背側(cè)，置于掌側(cè)的接骨板相對(duì)于背側(cè)能更好地避免和肌腱的摩擦，因?yàn)檎苽?cè)接骨板離肌腱的距離更遠(yuǎn)。修復(fù)完旋前方肌后，掌側(cè)接骨板能被有效的覆蓋，避免和肌腱的接觸。背側(cè)接骨板若置于Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，對(duì)于肌腱的刺激明顯。掌側(cè)肌腱激惹的問(wèn)題一般只發(fā)生于復(fù)位丟失，只要正確的放置接骨板，將接骨板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的凹面，對(duì)肌腱基本沒(méi)有影響[6]。本組病例中有2例出現(xiàn)正中神經(jīng)激惹癥狀，總結(jié)原因是術(shù)中對(duì)切口尺側(cè)的牽拉過(guò)度所致，所以手術(shù)切口應(yīng)沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣，不必過(guò)于偏向橈側(cè)，以增加有效的顯露，減少神經(jīng)牽拉。LCP對(duì)于AO/ASIF橈尺骨遠(yuǎn)端分型C型患者提供了良好的選擇，但相對(duì)于老年病人 (男性＞60歲，絕經(jīng)后女性)，有內(nèi)固定不穩(wěn)定、復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本組病例，無(wú)明顯內(nèi)固定失效事件。

總之，對(duì)于AO/ASIF橈尺骨遠(yuǎn)端C型骨折，不要強(qiáng)求手法復(fù)位，應(yīng)積極手術(shù)治療，使用LCP橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板，是較為適宜的內(nèi)固定方法。

[1]Hudak PL，Amadio PC，Bombardier C.Development of an upper extremity outcome measure:the DASH(disabilities of the arm，shoulder and hand)[corrected].The Upper Extremity Collaborative Group(UECG) [J].Am J Ind Med，1996，29:602－608.

[2]The American Academy of Orthopaedic Surgeons.Board of Directors:New Clinical Practice Guidelines For Treating Distal Radius Fractures Issued By AAOS[M].December 5，2009.

[3]Orbay JL，F(xiàn)ernandez DL.Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal Radius:A preliminary report[J].J Hand Surg Am.2002，27(2):205－215.

[4]于亞?wèn)|，邵新中，雷芳等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)疼痛的病因分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志 (電子版)，2010，44(2):8－9.

[5]Arora R ，Roth T，Kralinger F，Blauth M.A representative case of osteoporotic distal radius fracture [J].Journal of Orthopaedic Trauma，2008，22(8 suppl):S116－120.

[6]Jorge Orbay，Alejandro Badia，Roger K.Khoury，et al.Volar Fixed－Angle Fixation of Distal Radius Fractures:The DVR Plate[J].Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery，2004，8(3):142 －148.

[7]Protopsaltis TS，Ruch DS.Volar approach to distal radius fractures[J].J Hand Surg Am 2008，33(6):958－965.