呂秋燕 屈曉明

1.山西省呂梁市離石區(qū)衛(wèi)生局地病辦，山西 呂梁 033000;2.山西省呂梁市離石區(qū)疾控中心，山西 呂梁 033000

急性黃疸型肝炎屬于中醫(yī)陽(yáng)黃范圍，其原因多為外感時(shí)邪、飲食不節(jié)或者情志不暢，導(dǎo)致脾胃功能失和，濕阻中焦，濕熱交蒸，熏蒸肝膽，肝膽失于疏泄，膽液不循常道，溢于肌膚，而發(fā)生黃疸，其主要矛盾是濕熱郁蒸。因此，治療應(yīng)采用清熱利濕之法。筆者自2008～2012年采用瀉肝五苓散配合甘利欣治療急性黃疸型肝炎120例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

120 例均為門診病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組60例中男32例，女28例;年齡最大62歲，最小17歲，平均年齡33歲。對(duì)照組男33例，女27例;平均年齡35歲。所有病人都符合2000年第十次全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性發(fā)病，具有不同的肝炎癥狀:乏力，腹脹，納差，惡心，厭油膩，皮膚黃染。肝大觸痛體征和肝功能異常;轉(zhuǎn)氨酶升高;血清總膽紅素TBIL＞17.1umol/L，并經(jīng)B超等檢查排除其他原因引起的黃疸。治療組和對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異，具有可比性。

2 鑒別診斷

2.1 萎黃 萎黃為氣血不足所致身面皮膚呈現(xiàn)萎黃不華的病癥，多見(jiàn)于大失血或者重病之后。其特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥，與黃疸病癥的身黃、目黃、溲黃不同，臨床應(yīng)予以區(qū)分。

2.2 黃胖 黃胖多與蟲(chóng)證有關(guān)，久之耗傷氣血而引起面部腫胖色黃，身黃帶白?！峨s病源流犀燭·黃胖》對(duì)此論述頗為詳細(xì):“黃胖宿病也，與黃疸暴病不同。黃疸眼目皆黃，無(wú)腫狀;黃胖多腫，色黃中帶白…… 黃胖多蟲(chóng)與食所致，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生米土炭之類?！?/p>

3 辨證要點(diǎn)和治療原則

3.1 辨陽(yáng)黃和陰黃 陽(yáng)黃起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，口干發(fā)熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，一般預(yù)后良好;陰黃起病緩慢，病程長(zhǎng)，黃色晦暗如煙熏，脘腹脹悶，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，舌苔白膩，脈沉遲，一般病情纏綿，不易速愈。

3.2 陽(yáng)黃宜辨濕熱輕重 由于感受濕與熱邪的程度不同機(jī)體反應(yīng)的差異，臨床有濕熱孰輕孰重之分。辨證要點(diǎn)是，熱重于濕者，身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便黃，舌苔黃膩，脈弦數(shù);而濕重于熱者，頭重身困，胸脘痞滿，便溏，舌苔厚膩微黃，脈弦滑。

3.3 急黃 為濕熱夾毒，郁而化火所致。辯灼陰，傷氣，動(dòng)血以及竅閉的變化為其重點(diǎn)。治療原則:本病主要是濕熱、疫毒等為患，故當(dāng)清熱、解毒、利濕，給邪以出路，治以祛除濕熱利小便為主要方法，輔以健脾利濕。

4 治療方法

4.1 基礎(chǔ)治療 肝泰樂(lè)，每次兩片，每日三次;10%葡萄糖300ml，加入甘利欣40ml，靜脈滴注，每日一次。連續(xù)應(yīng)用14天為一個(gè)療程，前后檢查肝功能、兩對(duì)半和B超。

4.2 中藥治療 主方瀉肝五苓散:龍膽草10g，豬苓10g，茯苓6g，澤瀉6g，茵陳15g，梔子10g，黃柏6g，黃連6g，白術(shù)10g。隨證加減用藥。神志清醒者，去黃連，加胡黃連;舌苔黃燥無(wú)津者加生石膏、知母;身熱甚者加柴胡、丹皮;不思飲食者加焦白術(shù)、焦山楂。15天為一療程。

4.3 其他輔助治療 除了以上中西藥結(jié)合治療以外，病人應(yīng)注意生活用品的隔離，多臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。家人應(yīng)從心理上給予安慰和關(guān)心，避免抑郁和動(dòng)怒。飲食上首先忌煙酒，禁止辛辣刺激油膩之品，予容易消化、維生素含量豐富的清淡飲食，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，并且結(jié)合其他藥膳進(jìn)行飲食療法，可縮短療程，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4.4 治療判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:TBIL和ALT恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善。有效:TBIL和ALT比較治療前下降50%或者50%以上，臨床癥狀改善。無(wú)效:TBIL和ALT比較治療前下降不足50%或者反而上升，臨床癥狀無(wú)改善。

5 治療結(jié)果

表1 兩組治療肝功指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療肝功指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) ALT(U/L) TBIL(umol/L)治療組 60 治療前 378±162 治療前67±15對(duì)照組 60 治療前 365±156 治療前257±48治療后 57±21 治療后254±46治療后 104±67 治療后98±47

表2 兩組療效比較 (例)

6 典型病歷

患者，男，41歲。十天前發(fā)現(xiàn)全身發(fā)黃如橘黃色，乏力，腹脹，納差，厭油膩。曾在社區(qū)門診給予輸液保肝治療，其療效不明顯，并出現(xiàn)高燒，神志不清，譫語(yǔ)，脘腹脹滿，小便如濃茶等癥狀。于2010年4月10日來(lái)我處就診。查體:周身發(fā)黃，鞏膜黃染，色澤鮮明，如橘子黃色，氣粗，腹部軟，肝大于肋下2cm，觸痛 (+)，脾未及。舌苔厚，舌心黑，舌質(zhì)干枯，小便赤澀，脈象弦數(shù)。查肝功:總膽紅素68umol/L，結(jié)合膽紅素22umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶300U/L，HBSAg1∶64.診斷:黃疸，陽(yáng)黃癥 (西醫(yī)診斷:急性黃疸型乙型肝炎)。證屬濕熱郁蒸;治宜清熱解毒，利水燥濕;處方:用本方加石膏，連服三劑神志清醒，身熱減退，但黃未消盡，食欲不振，再用此方去黃連、石膏。又服三劑，黃退食欲增，遂再服三劑，以鞏固療效。期間一并按照基礎(chǔ)治療靜脈點(diǎn)滴14天。4月25日復(fù)查肝功，恢復(fù)正常。

7 討論

急性黃疸型肝炎是內(nèi)科常見(jiàn)病，屬于中醫(yī)黃疸范疇，是感受濕熱之邪氣，濕邪不能發(fā)泄得以郁蒸而助熱，熱邪不能宣泄，可以蘊(yùn)結(jié)而助濕，濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，濕熱熏蒸于里，脾胃失調(diào)，肝膽氣滯，膽汁不循常道，侵漬面目，外溢肌膚而成黃疸。正如《臨證指南醫(yī)案·疸》蔣式玉按:“陽(yáng)黃之作，濕從大化，瘀熱在里，膽熱液泄與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵入肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色”。［1］治療應(yīng)清熱化濕，利小便。 《金匱要略》曰“諸病黃家，但利其小便”?！毒霸廊珪S疸》曰:“陽(yáng)黃疸多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小便，火清則溺自清，溺清則黃自退”。［2］方中茵陳清熱利濕、退黃;龍膽草清瀉肝膽之實(shí)火;梔子清熱利濕，涼血解毒;黃連、黃柏清熱燥濕;石膏滋陰瀉火;豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、健脾利濕。諸藥共用，清熱解毒，利濕退黃，健脾涼血，使?jié)駸崮芮?，黃疸消退，諸癥向愈。再加上甘利欣有較強(qiáng)的抗炎抗病毒、保護(hù)肝細(xì)胞和溶酶膜結(jié)構(gòu)、改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫功能、減輕免疫病理?yè)p傷、增加單核細(xì)胞功能以及誘生干擾素等作用，從而達(dá)到促進(jìn)肝功能恢復(fù)和膽紅素的排泄，所以取得良好的效果。

［1］蔣式玉.臨證指南醫(yī)案·疸［M］.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，1994:214.

［2］張景岳.景岳全書·黃疸［M］.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，1994:185.