張連陽(yáng)

在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美軍主要采用非線性作戰(zhàn)，即沒(méi)有確定的前線或敵軍，軍事行動(dòng)可能在作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)任何地方突然爆發(fā)。傳統(tǒng)的移動(dòng)野戰(zhàn)醫(yī)院(Mobile Army Surgical Hospital，MASH)存在機(jī)構(gòu)龐大、機(jī)動(dòng)性差、救治不及時(shí)等不足，已經(jīng)不能滿(mǎn)足現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)及非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的需要。如何實(shí)施緊急醫(yī)療保障的問(wèn)題就凸顯出來(lái)。而模塊化、小型化、機(jī)動(dòng)性和靈活性的醫(yī)療隊(duì)適應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的需要，比如陸軍的前伸外科醫(yī)療隊(duì)(Forward Surgical Team，F(xiàn)ST)就是其中的代表［1，2］。按照2006 版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》，我軍的機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)以各團(tuán)級(jí)單位配屬的救護(hù)所為主，但其很大部分工作是前接后送，“手術(shù)”、“復(fù)蘇”及“損害控制”等挽救生命的能力建設(shè)不足。不論是應(yīng)對(duì)災(zāi)難的非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)，還是提高我軍衛(wèi)勤保障能力，機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)建設(shè)的重要性都愈加凸顯。本文以美軍FST 的發(fā)展和現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，簡(jiǎn)述機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)建設(shè)的框架和效果。

1 機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)發(fā)展

自一戰(zhàn)以來(lái)，傷員的存活不僅是軍醫(yī)的責(zé)任，更是醫(yī)療隊(duì)救治結(jié)果和戰(zhàn)事勝負(fù)的決定因素。早在1915年，現(xiàn)代野戰(zhàn)外科之父比利時(shí)人Antoine Depage 就在距前線3000m 以?xún)?nèi)建立了活動(dòng)的野戰(zhàn)外科救治單元，為傷員提供4～5 d 的系列醫(yī)療救治服務(wù)。二戰(zhàn)時(shí)，英國(guó)Charles Rob 創(chuàng)建了第一個(gè)FST，為在北非作戰(zhàn)的傘兵提供緊急醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)時(shí)FST 的人員和裝備與作戰(zhàn)部隊(duì)一起傘降到戰(zhàn)區(qū)。但之后在朝鮮和越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，MASH 逐漸成為美軍標(biāo)準(zhǔn)的戰(zhàn)地醫(yī)療單位。直到1983年格林納達(dá)島事件中，由于戰(zhàn)斗打響后4 天才可以運(yùn)行，MASH 首次被質(zhì)疑其在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中的適用性。在1991年的第一次海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中，MASH 再次表現(xiàn)不佳。因而在之后的10年中，MASH 逐漸被淘汰，代之以新的FST 和戰(zhàn)地醫(yī)院(Combat Support Hospital，CSH)。

美軍戰(zhàn)傷救治階梯分為5 級(jí)，包括營(yíng)級(jí)、師級(jí)、軍級(jí)、基地級(jí)和美國(guó)本土級(jí)。其中師級(jí)(Ⅱ級(jí))階梯包括陸軍的FST、空軍基地外科手術(shù)隊(duì)、海軍前伸復(fù)蘇外科手術(shù)隊(duì)等，可作為CSH 的前伸部隊(duì)使用，也可編配到衛(wèi)生連。經(jīng)過(guò)持續(xù)的、多種形式的戰(zhàn)爭(zhēng)檢驗(yàn)，F(xiàn)ST 已經(jīng)成為Ⅱ級(jí)階梯中的重要組成部分。實(shí)施緊急且具有復(fù)蘇性質(zhì)的、簡(jiǎn)明損害控制性外科手術(shù)，可以穩(wěn)定傷情，使其能安全后送到下一階梯的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)［3］。通常在作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)按每個(gè)作戰(zhàn)旅1個(gè)FST 的規(guī)模部署，特殊情況也可再加強(qiáng)部署1個(gè)FST。

2 機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)的組成及能力

2008年美軍在阿富汗成立了能為部隊(duì)提供移動(dòng)外科支持的小型722 FST，由8 名人員組成，包括外科醫(yī)生、麻醉護(hù)士、創(chuàng)傷護(hù)士、手術(shù)室技師各1 名，均為注冊(cè)護(hù)士和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療工作者。而大型FST增加了2 名普通外科醫(yī)生、創(chuàng)傷或骨科醫(yī)生［4］。以后逐漸定型，按照現(xiàn)行條例，美軍FST 編制20 人，其中軍官和招募人員各10 名，4 名醫(yī)生包括3 名普通外科和1 名骨科醫(yī)生(1 人作為指揮官)，5 名護(hù)士包括重癥醫(yī)學(xué)或神經(jīng)外科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉護(hù)士、急診科護(hù)士以及其他醫(yī)護(hù)人員10 名。普通外科醫(yī)生、麻醉師、骨科醫(yī)生和重癥護(hù)理人員是完成分類(lèi)、術(shù)前復(fù)蘇、初期手術(shù)和術(shù)后護(hù)理等工作的重要保障。其他特種部隊(duì)的FST 編制更小，最少可5 人，專(zhuān)門(mén)處理胸腹部、頸部、腋下、腹股溝部臟器或血管損傷導(dǎo)致的大出血。

美軍FST 的任務(wù)是在師作戰(zhàn)區(qū)域提供可快速部署的緊急外科手術(shù)支持，其他還包括檢傷分類(lèi)、術(shù)前復(fù)蘇和術(shù)后護(hù)理等。一般開(kāi)設(shè)2 張手術(shù)臺(tái)，按每個(gè)傷員平均手術(shù)135 min 計(jì)算，每24 h 最大傷員負(fù)荷是20 人。其能力包括7個(gè)方面(表1)［3］。當(dāng)FST 工作72 h 后，整支醫(yī)療隊(duì)需休息、調(diào)整或加強(qiáng)。

表1 美軍FST 的能力建設(shè)

3 機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)的救治策略和范圍

傷員傷情穩(wěn)定越早，后續(xù)并發(fā)癥越少，快速控制出血、適當(dāng)液體復(fù)蘇、早期抗感染等措施都有助于傷情穩(wěn)定，而盡量靠前的復(fù)蘇性手術(shù)是關(guān)鍵。為保持高度機(jī)動(dòng)性，F(xiàn)ST 必須保持有限規(guī)模，有所為有所不為。受人員、資源和時(shí)間等限制，F(xiàn)ST 遵循特殊的救治策略［3］:(1)選擇性策略，即僅救治達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的傷員，是面臨批量傷員時(shí)損害控制策略的體現(xiàn)，將最有效的資源用于可能獲救的傷員［5］，也是FST 成功完成任務(wù)的關(guān)鍵。FST 需要抵制非必須手術(shù)的誘惑，將不需手術(shù)即可使傷情穩(wěn)定者后送到Ⅲ級(jí)救治階梯。只做非復(fù)蘇性手術(shù)難以穩(wěn)定傷員的“必須手術(shù)”，故通常FST 實(shí)施的手術(shù)不是完整的手術(shù)，而是救命、保肢所需的手術(shù)，主要是使傷員存活并可耐受一定距離的后送。要求必須有足夠的時(shí)間完成手術(shù)和術(shù)后處理，否則不開(kāi)展手術(shù)。(2)運(yùn)輸性策略，是指?jìng)麊T能存活并后送到下一級(jí)階梯的能力。實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)的基本要求是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在凝血功能障礙、低體溫和酸中毒的情況。而存在非控制性出血、不實(shí)施緊急手術(shù)就不可能存活的傷員禁忌轉(zhuǎn)運(yùn)，此類(lèi)傷員正是FST 工作的對(duì)象。

美軍FST 承擔(dān)救治的57 種戰(zhàn)傷包括腦傷、面頸部傷、上肢傷和胸傷各2 種，下肢傷7 種，腹傷15種，多發(fā)傷27 種［3］。手術(shù)類(lèi)型包括剖胸術(shù)、剖腹術(shù)、開(kāi)放骨折外支架固定等。

4 機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)的裝備和物質(zhì)供應(yīng)

FST 最大的特點(diǎn)是100%的機(jī)動(dòng)性，要求在1～1.5 h 內(nèi)能展開(kāi)。最初的722 FST 依靠卡車(chē)和隊(duì)員用隨身背包裝運(yùn)醫(yī)療器材，現(xiàn)由自身配備的運(yùn)輸工具一次性運(yùn)輸所有人員和裝備。其后勤保障、通訊支持、傷員后送、醫(yī)療設(shè)備維修、血液分配和醫(yī)療物資供應(yīng)由其他部門(mén)承擔(dān)。

FST 使用輕便的通用帳篷，具有空調(diào)和空氣凈化系統(tǒng)，展開(kāi)面積至少93 m2。通常由3個(gè)連接的帳篷組成，分別作為急救室(傷員傷情進(jìn)行評(píng)估和檢傷分類(lèi)的場(chǎng)所)、手術(shù)室(可同時(shí)進(jìn)行2 臺(tái)手術(shù))和術(shù)后監(jiān)護(hù)病房(監(jiān)護(hù)6 h，再評(píng)估，后送至下一階梯)。

FST 的手術(shù)臺(tái)、手術(shù)燈、電刀等手術(shù)能力建設(shè)是其核心。除此之外，還能提供X 線及超聲檢查、有限的床旁化驗(yàn)檢查和氧氣供給。要求貯備有50 單位O 型Rh－和Rh+濃縮紅細(xì)胞，恰當(dāng)?shù)难褐破份斪⑹菗p害控制性復(fù)蘇的基礎(chǔ)和救命環(huán)節(jié)。美軍血液保障的核心是靠近前線、靠近受傷地供血，2007年戰(zhàn)場(chǎng)接收的紅血細(xì)胞(Red Blood Cell，RBC)平均為13.3 d，2011年縮短為7.4 d?，F(xiàn)在FST 已能獲得RBC、新鮮冰凍血漿(Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP)、冷沉淀和血小板等全部血液制品［6］。運(yùn)載車(chē)輛的發(fā)動(dòng)機(jī)或軍用發(fā)電機(jī)為所有設(shè)備和帳篷內(nèi)的熱、冷系統(tǒng)提供能量。其他附屬設(shè)備還包括擔(dān)架、支架、座椅、電話、傳真機(jī)、休息床等。

5 機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)人員訓(xùn)練和展望

FST 所有人員均須進(jìn)行訓(xùn)練并確認(rèn)合格，訓(xùn)練課程包括戰(zhàn)傷救治、院前創(chuàng)傷生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、創(chuàng)傷護(hù)理、高級(jí)燒傷生命支持及四肢戰(zhàn)傷外科等。美國(guó)仍然有許多普通外科醫(yī)生缺乏創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)或只經(jīng)過(guò)很少的創(chuàng)傷外科訓(xùn)練。美軍自2007年以來(lái)在芝加哥圍繞戰(zhàn)傷救治設(shè)計(jì)了模塊化的教學(xué)方式，包括18.25 h 的理論教學(xué)模塊，涉及創(chuàng)傷快速評(píng)估、適當(dāng)識(shí)別及干預(yù)危及生命的損傷、管理爆炸傷、批量傷員救治等;5.5 h 的顱腦損傷和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙模塊;4 h 的活體組織實(shí)驗(yàn)?zāi)K，包括環(huán)甲膜切開(kāi)、穿刺減壓、胸管置入、緊急開(kāi)胸、心包穿刺、骨內(nèi)輸液等技術(shù);4 h 的尸體實(shí)驗(yàn)?zāi)K，包括各種氣道管理和緊急手術(shù)技術(shù);2.5 h 的創(chuàng)傷救治和批量傷員事件模塊，以討論會(huì)形式在各種危急場(chǎng)景中實(shí)踐先進(jìn)的救治技術(shù)和流程;6 h 的救護(hù)車(chē)巡邏模塊;6 h的創(chuàng)傷中心見(jiàn)習(xí)模塊以及心肺復(fù)蘇、氣道管理、脊柱固定等技能訓(xùn)練模塊［7］。

我國(guó)處于和平年代已近30年，不論是軍隊(duì)醫(yī)院還是地方醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏戰(zhàn)創(chuàng)傷救治專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，醫(yī)師專(zhuān)業(yè)劃分越來(lái)越細(xì)，掌握技術(shù)越來(lái)越精，已難以應(yīng)對(duì)和平時(shí)期的多發(fā)傷救治［8］。衛(wèi)勤保障外科力量被按部位區(qū)分為胸科、骨科等手術(shù)隊(duì)，而戰(zhàn)傷救治方案仍然按照和平時(shí)期醫(yī)院的模式設(shè)計(jì)，已明顯不能適應(yīng)現(xiàn)代軍事衛(wèi)勤保障高效、靈活和迅速的需要。應(yīng)改進(jìn)臨床學(xué)科設(shè)置，細(xì)分與整合相結(jié)合，構(gòu)建負(fù)責(zé)多發(fā)傷整體救治的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，組建集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷中心，并盡快建立快速檢傷分類(lèi)、穩(wěn)定傷情、運(yùn)送傷員和復(fù)蘇程序等實(shí)踐技能訓(xùn)練的培訓(xùn)課程。

美軍目前處在其有史以來(lái)最長(zhǎng)時(shí)間的戰(zhàn)爭(zhēng)沖突中，不僅在戰(zhàn)爭(zhēng)中使用武器的殺傷力越來(lái)越大，而且依靠其機(jī)動(dòng)、靈活和高效的外科醫(yī)療隊(duì)靠近前線展開(kāi)并進(jìn)行緊急救命外科復(fù)蘇手術(shù)，提升了美軍應(yīng)對(duì)現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)所致戰(zhàn)傷的能力。FST 效率極高，如250 FST 在5個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了50 場(chǎng)戰(zhàn)斗，接收了1400名以上傷員，其中25%是由于爆炸引發(fā)的軀干傷，共進(jìn)行了40 多臺(tái)外科手術(shù)。雖然FST 與CSH 存在人員技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等差別，但危重患者被送至FST或CSH 的死亡率并無(wú)不同。以FST 為基礎(chǔ)的戰(zhàn)傷救治體系已提供美國(guó)平時(shí)大型創(chuàng)傷中心的標(biāo)準(zhǔn)救治［9］。正是由于其杰出表現(xiàn)，加上傷員快速后送和個(gè)人防護(hù)裝備的改進(jìn)，美軍戰(zhàn)傷死亡率降至歷史最低水平［10］，救治體系明顯改善，被稱(chēng)為“歷史性翻天覆地的變化”［11］。因此，可借鑒美軍經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我軍特色的機(jī)動(dòng)外科醫(yī)療隊(duì)，探討相應(yīng)人員專(zhuān)業(yè)編組和訓(xùn)練、便于運(yùn)輸和攜帶的外科中心裝備等問(wèn)題，以應(yīng)對(duì)新形勢(shì)下軍事斗爭(zhēng)和非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)衛(wèi)勤準(zhǔn)備的挑戰(zhàn)。

［1］肖 南，李 勇，張治綱，等.美軍海外戰(zhàn)爭(zhēng)10年戰(zhàn)傷救治發(fā)展及啟示［J］.野戰(zhàn)外科通訊，2013，38(4):34-37.

［2］何海燕，張連陽(yáng)，王正國(guó).外軍戰(zhàn)傷救治的特點(diǎn)及對(duì)我軍的啟示［J］.災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援，2012，1(2):103-105.

［3］Department of the Army.Employment of Forward Surgical Teams-Tactics，Techniques，and Procedures［M/OL］.Washington.D.C:Department of the Army，2003:1-78.

［4］Eastridge B J，Mabry R L，Seguin P，et al.Death on the battlefield(2001-2011):implication for the future of combat casualty care［J］.The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2012，73(6 Suppl 5):S431-S437.

［5］張連陽(yáng)，王正國(guó).災(zāi)難時(shí)批量傷員救治的損害控制策略［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(6):485-487.

［6］Rentas F，Lincoln D，Harding A，et al.The armed services blood program:blood support to combat casualty care 2001 to 2011［J］.The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2012，73(6 Suppl 5):S472-S478.

［7］Purim-Shem-Tov Y A，Ansari S N，Ward E J，et al.The Rush University advanced trauma training program，a novel approach for military trauma training［J］.Military Medicine，2013，178(3):e362-e366.

［8］張連陽(yáng).論創(chuàng)傷外科內(nèi)涵建設(shè)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(10):940-942.

［9］Eastridge B J，Jenkins D，F(xiàn)laherty S，et al.Trauma system development in a theater of war:Experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom［J］.The Journal of Trauma，2006，61(6):1366-1372.

［10］Schoenfeld A J.The combat experience of military surgical assets in Iraq and Afghanistan:a historical review［J］.The American Journal of Surgery，2012，204(3):377-383.

［11］Blackbourne L H，Baer D G，Rasmussen T E.Advances in combat casualty care:the new historical paradigm with“The World Turned Upside Down”.Foreword［J］.The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2012，73(6 Suppl 5):S371.