楊學(xué)永 張建啟 周啟宇 王韜淵 羅建

近年微創(chuàng)心臟外科迅速發(fā)展，減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷，加快了術(shù)后恢復(fù)。本文通過比較二種微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)治療繼發(fā)孔型先天性房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)，探討其優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2011年12月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心臟中心介入治療ASD患者63例，年齡3～60歲，平均年齡(24.2±2.0)歲;其中經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵組(A組)30例，胸部小切口封堵組(B組)33例，另有＜3歲患兒5例亦行胸部小切口封堵術(shù)，共68例。術(shù)前心臟超聲顯示均為繼發(fā)孔型房間隔缺損，左向右分流或雙向分流以左向右分流為主，缺損直徑5～50 mm。二種手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)患者ASD的特點，A組標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)孔中央型ASD，年齡通常≥3歲，直徑≥5 mm，≤36 mm，伴右心容量負(fù)荷增加，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm，房間隔直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。B組標(biāo)準(zhǔn)：基本無年齡限制，繼發(fā)孔 ASD大小受限少，尤其適用房缺直徑 ＞30 mm缺損，缺損邊緣清楚、寬厚，可部分上下腔靜脈、二尖瓣、肺動脈開口側(cè)少邊或無邊。排出合并其他需手術(shù)矯正的心血管畸形及艾森曼格綜合征，不伴有血液疾病或其它免疫異常疾病，不伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全。2組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)患者一般情況比較±s

表1 2組手術(shù)患者一般情況比較±s

注：與A組比較，*P ＜0.05

房缺直徑(mm) 16±6 22±10*

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵術(shù)：在局麻或基礎(chǔ)麻醉下右股靜脈(股靜脈直徑限制了患者年齡、房缺的大小)穿刺，送入右心導(dǎo)管，將Amplatzer(18例)、國產(chǎn)(12例)封堵器經(jīng)右心導(dǎo)管送至ASD位置，術(shù)中造影劑證實封堵ASD是否成功。全部操作在血液肝素化下進(jìn)行，術(shù)后口服拜阿司匹林抗凝治療半年［1］，房顫患者長期口服華法林鈉抗凝治療。

1.2.2 胸部小切口介入封堵術(shù)：全麻下在患者右側(cè)胸壁第4肋間作4～5 cm切口，在膈神經(jīng)前方1～2 cm，切開心包并懸吊，暴露右心房，肝素1 mg/kg靜脈注射，ACT(激活全血凝固時間)＞250 s，1-0滌綸線在右心房外側(cè)壁行雙荷包縫合，直徑8 mm，在荷包中央穿刺入右心房，在彩色超聲(一般使用經(jīng)胸超聲，必要時使用食管超聲)實時掃描圖像引導(dǎo)下，將推送導(dǎo)管經(jīng)右心房送入左心房，經(jīng)推送導(dǎo)管送入合適型號的房缺封堵器，經(jīng)超聲顯示無血液穿隔分流，對房室瓣無影響后，肺動脈高壓患者試封堵房缺后能耐受，反復(fù)推拉閉合器確認(rèn)無移位，釋放閉合器，退出推送導(dǎo)管，結(jié)扎荷包線，間斷縫合心包，常規(guī)縫合胸壁手術(shù)切口，基本不需放置胸腔閉式引流管。同樣患者術(shù)后口服拜阿司匹靈抗凝治療半年，房顫患者長期口服華法林鈉抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)成功情況;比較二種手術(shù)方法、患者年齡是否受限、房缺大小、手術(shù)切口大小及住院時間;是否有封堵器脫落、心臟穿孔、心率失常、術(shù)后殘余分流及封堵器表面血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 2組比較手術(shù)切口大小、住院時間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)患者臨床比較±s

表2 2組手術(shù)患者臨床比較±s

注：與A組比較，*P ＜0.05

住院時間(d) 3.27±0.45 5.85±0.97*

2.2 2組愈后情況比較 所有患者手術(shù)成功，術(shù)后均恢復(fù)良好，治愈出院。全部無封堵器術(shù)后脫落。術(shù)中2組病例及＜3歲5例患兒均出現(xiàn)殘余分流病例，經(jīng)調(diào)整封堵器位置及大小，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)殘余分流病例。A組1例患者出現(xiàn)術(shù)后右股部穿刺部位血腫形成，行手術(shù)切開血腫，局部血管修復(fù)，為靜脈術(shù)后壓迫不當(dāng)引起。B組患者及＜3歲5例患兒術(shù)中出現(xiàn)竇性心動過緩1例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)調(diào)整封堵傘位置后未在出現(xiàn)。68例患者，術(shù)后失訪19例，隨訪患者無封堵器表面血栓形成。

3 討論

繼發(fā)孔ASD占房缺總數(shù)的95%，中央型占繼發(fā)孔房缺的76%，多適合于介入治療。對于小于10 mm的小型ASD，在成年人尤其是60歲以后，可能并發(fā)腦血栓和腦膿腫，現(xiàn)多主張行介入治療［2］。

經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵治療ASD，不需開胸進(jìn)行手術(shù)操作，基本不受肺功能影響限制，全身損傷最小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)切口小且隱蔽，美觀效果好。但醫(yī)療設(shè)備昂貴，且介入手術(shù)路徑為血管，受血管直徑限制較大，介入路徑長并迂曲，操作技術(shù)要求高，可控性差，對患兒年齡及房缺選擇要求嚴(yán)格，有心包填塞、醫(yī)源性假性動脈瘤及動靜脈瘺發(fā)生的可能。

胸部小切口介入封堵治療ASD，是在氣管插管全麻開胸后直視下經(jīng)右心房實施介入治療，沒有經(jīng)皮途徑對輸送鞘管大小的限制，無X線對人體的不良影響，在進(jìn)行操作時不需體外循環(huán)，且在實時超聲影像學(xué)指導(dǎo)下實時評估手術(shù)療效。封堵傘釋放后，術(shù)中觀察如出現(xiàn)封堵效果不理想，還可回收封堵傘，重新再次調(diào)整釋放。如出現(xiàn)更嚴(yán)重的問題，可立即在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行手術(shù)治療。與經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療相比，不僅患者年齡不受限制(可用于3歲以下小兒)，房缺可較大(＞36 mm)，也大大縮短了推送器和封堵傘在體內(nèi)輸送路徑，推送鞘管直對房間隔缺損口，釋放傘與房間隔平行，位置準(zhǔn)確、快速，較粗的推送鞘管允許使用硬度較大的封堵傘，傘的回縮力較大，閉合后在心房內(nèi)高度較低(約4～5 mm)，對心內(nèi)血流、腔靜脈、二尖瓣等影響小，對房間隔缺損周圍的重要結(jié)構(gòu)，如腔靜脈、房室間瓣膜、冠狀靜脈竇邊緣距房缺距離要求較低(允許部分邊緣缺失)，該方法可使用橢圓形傘對某些大而橢圓的房缺進(jìn)行介入手術(shù)閉合。完全可避免經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵術(shù)帶來的心包填塞、醫(yī)源性假性動脈瘤及動靜脈瘺的發(fā)生。

二種微創(chuàng)介入手術(shù)治療房缺，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快［3-5］。兩種介入手術(shù)方法臨床應(yīng)用體會，胸部小切口介入封堵術(shù)較經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵術(shù)醫(yī)療設(shè)備條件要求低，適用范圍相對較廣(可用于＜3歲小兒且房缺情況受限小)，手術(shù)技術(shù)較好掌握，手術(shù)失敗可立即行小切口延長，在體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，更易于推廣開展［6，7］。

1 王毅，覃軍.房間隔缺損封堵術(shù)后封堵器血栓形成及防治現(xiàn)狀.心血管病學(xué)進(jìn)展，2012，33：45-47.

2 中國醫(yī)師學(xué)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識.介入放射學(xué)雜志，2011，20：3-9.

3 陳火元，朱鮮陽，韓秀敏，等.82例老年房間隔缺損介入治療患者的臨床分析.沈陽部隊醫(yī)藥，2011，24：396-398.

4 徐屹，尤斌，高峰，等.16例經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)臨床研究報告.中國病案，2012，13：48-49.

5 張玉展，李紅昕，袁貴道，等.小切口TEE引導(dǎo)下封堵器封堵大型繼發(fā)孔房間隔缺損療效觀察.山東醫(yī)藥，2011，51：34-35.

6 孫琪，王顯，石宇杰，等.經(jīng)胸超聲指導(dǎo)下腔靜脈邊緣不足房間隔缺損介入封堵術(shù)的研究.河北醫(yī)藥，2010，32：1835-1836.

7 萬連壯，馬屹芳，應(yīng)朝暉，等.經(jīng)胸非體外循環(huán)下房缺微創(chuàng)封堵術(shù)的療效評價.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7：49-50.