陳潔生

（廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東深圳 518000）

胃癌患者由于腫瘤本身的影響及進食、消化吸收障礙等原因使患者存在不同程度的營養(yǎng)不良,加之手術造成的刺激,加速機體分解代謝,患者營養(yǎng)狀況進一步惡化,免疫功能下降,從而引起術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生。目前認為早期腸內營養(yǎng)（EN）可改善胃癌患者術后營養(yǎng)不良狀態(tài),提高免疫能力[1]。本研究在常規(guī)EN支持的基礎上輔助應用具有健脾益氣作用的中藥四君子湯,進一步改善了患者的營養(yǎng)狀況及細胞免疫功能,促進了患者術后的康復,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年6月我院普外科收住的胃癌患者44例,均接受胃癌根治術治療,經病理確診為胃癌,并排除合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭者,均無其他內分泌及代謝性疾病。隨機分2組,每組22例,治療組男16例,女6例,年齡46～71歲,平均（57.4±7.6）歲;對照組男17例,女5例,年齡44～72歲,平均（58.1±7.9）歲,2組患者年齡、性別等一般資料比較,無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在術后6～24 h血流動力學穩(wěn)定后通過術中置入的鼻腸管給予腸內營養(yǎng)（瑞素乳劑,華瑞制藥有限公司生產）,方法:先由輸液泵泵入5%GS 250 mL左右,如患者無腹痛、腹脹等反應,則泵入瑞素乳劑,速度逐漸增加到40～80 mL/h,總量在每天30mL/kg,初始階段液體不足部分以5%GNS補充,連續(xù)使用7d并逐漸過渡到半流質飲食和普食。治療組在此基礎上予輔助應用四君子湯,藥用黨參20g,白術20 g,茯苓20g,甘草10 g,由我院中藥房濃煎至100mL,術后第2天起通過鼻胃管泵入,100mL/d,泵入速度同腸內營養(yǎng),療程為7 d。對照組不給于四君子湯。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)指標 2組患者均于術前1天和術后第1天、第8天分別抽靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及轉鐵蛋白（TFN）水平。

1.3.2 免疫狀態(tài)指標 2組患者于術前1天和術后第1天、第8天分別采用流式細胞計數儀測定外周血T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）水平及免疫散射比濁法測定免疫球蛋白（IgA、IgG 、IgM）水平。

1.3.3 術后恢復情況 2組患者術后肛門恢復排氣時間、住院時間以及術后感染并發(fā)癥情況。感染診斷標準[2]:臨床表現及炎癥學指標均提示感染（肺部感染有影像學提示）,收集病人痰、尿液、腹腔引流液、切口膿液等分泌物進行病原菌學培養(yǎng),出現2次以上或2處以上同一菌種陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 13.0軟件,計量數據采用均數±標準差（±s）表示,均數的比較采用t檢驗,以P<0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標比較 見表1。

2.2 2組患者免疫功能指標比較 見表2。

表1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標比較（±s）

表1 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標比較（±s）

注:與同組術前比較,#P<0.05;與同組術后1 d比較,ΔP<0.05;與對照組同期比較,△P<0.05。

組 別 時間 ALB/（g/L） PA/（mg/L） TFN/（mg/L）對照組 術前 34.36±1.93 214.38±29.68 129.56±31.82術后1 d 31.21±1.42# 170.41±24.52# 109.53±26.41#術后8 d 34.76±2.05Δ 219.74±31.38Δ 135.21±32.08Δ治療組 術前 34.19±1.87 213.41±28.82 132.36±31.04術后1 d 30.89±1.26# 169.44±22.76# 110.46±25.71#術后8 d 37.25±2.18#Δ△ 286.98±34.17#Δ△ 158.33±33.97#Δ△

表2 2組患者治療前后免疫功能指標的比較（±s）

表2 2組患者治療前后免疫功能指標的比較（±s）

注:與同組術前比較,#P<0.05;與同組術后1 d比較,ΔP<0.05;與對照組同期比較,△P<0.05。

組 別 時間 CD3+/% CD4+/% CD4+/CD8+ IgA/（g/l） IgG/（g/l） IgM/（g/l）對照組 術前 59.92±5.16 37.78±4.61 1.47±0.35 1.86±0.41 11.28±2.22 1.37±0.62術后1 d 54.37±4.21# 34.77±3.83# 1.36±0.29# 1.57±0.32# 9.13±1.39# 1.12±0.41#術后8 d 58.13±5.22Δ 37.81±4.52Δ 1.49±0.40Δ 1.91±0.48Δ 11.67±2.13Δ 1.42±0.71Δ治療組 術前 59.87±5.42 37.82±4.54 1.43±0.36 1.88±0.39 11.62±2.17 1.42±0.53術后1 d 53.97±4.18# 34.47±3.79# 1.32±0.31# 1.51±0.33# 8.98±1.21# 1.17±0.46#術后8 d 62.78±6.21#Δ△ 40.86±5.13#Δ△ 1.61±0.34#Δ△ 2.37±0.59#Δ△ 14.31±3.92#Δ△ 1.83±0.76#Δ△

2.3 2組患者術后恢復情況比較 2組患者均無死亡病例,對照組發(fā)生術后肺部感染1例,切口感染2例;治療組發(fā)生術后切口感染1例,均經抗感染、換藥等處理后治愈;治療組術后恢復排氣時間及住院日分別為（33.6±7.2）h、（12.7±3.1）d均明顯短于對照組的（42.1±9.9）h、（17.3±5.1）d,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胃癌患者手術應激可刺激機體分解代謝,導致負氮平衡及低蛋白血癥,加重營養(yǎng)不良、降低免疫功能,導致術后感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。術后營養(yǎng)支持治療可為機體提供營養(yǎng)以及維持氮平衡,改善機體免疫功能,減少術后并發(fā)癥。研究證明,腸內營養(yǎng)支持具有符合生理,并能夠維持機體腸黏膜的結構、功能的完整,保護其屏障功能,防止腸道菌群易位,減少腸源性感染發(fā)生等優(yōu)勢[3]。此外,腸內營養(yǎng)可以刺激胃腸激素以及免疫球蛋白等的分泌,改善患者術后免疫功能[4]。因此,胃癌術后早期進行腸內營養(yǎng)支持具有重要意義。胃癌術后患者中醫(yī)辨證多屬脾虛之證,治療應當以扶正祛邪為原則。四君子湯是益氣健脾的經典方劑,方中黨參為君,具有補益中氣,健脾和胃的作用;白術為臣,可溫脾燥濕;佐以茯苓,達健脾除濕之功;使以甘草,以養(yǎng)胃和中為用,共奏健脾和胃、益氣養(yǎng)血之功[5]。近年來,研究證實四君子湯對提高脾虛患者的免疫功能具有重要作用[6-7]。隨著腫瘤免疫學研究的不斷深入,人們認識到機體抗免疫的主要方式為細胞免疫,其中T淋巴細胞是主要效應細胞,包括CD4+和CD8+兩大亞群,前者主要對細胞及體液免疫有著協(xié)助作用,并協(xié)調B細胞分化產生抗體[8],而后者為抑制性殺傷T細胞,如機體CD4+/CD8+下降時,則表明免疫功能下降[9]。本研究表明,胃癌術后腸內營養(yǎng)+四君子湯（治療組）和單獨應用腸內營養(yǎng)（對照組）均能在不同程度上改善患者的營養(yǎng)狀況,使患者手術應激后下降的各項營養(yǎng)指標至少回升至術前水平,且治療組營養(yǎng)狀況指標改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組患者術后1 d因手術刺激,免疫功能指標包括 T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）及免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平均有顯著下降,術后8 d上述指標至少回升至術前水平,且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）,顯示腸內營養(yǎng)支持雖然具有提高機體免疫功能的作用,但標準的腸內營養(yǎng)制劑提高免疫功能的作用有限,而腸內營養(yǎng)基礎上輔以四君子湯可進一步改善胃癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài),提高免疫功能,促進患者康復。

[1]李明星,蘭方琛,程俊波,等.早期腸內營養(yǎng)對胃癌患者術后康復及免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學,2012,23（20）:55-57.

[2]鄭通標,彭海峰,唐滔,等.腸內和腸外營養(yǎng)對消化道惡性腫瘤術后免疫功能的影響[J].熱帶醫(yī)學雜志,2008,8（6）:564-566.

[3]蔡駿,王華,周勝,等.四君子湯聯(lián)合腸內營養(yǎng)對胃癌手術患者T細胞亞群及營養(yǎng)狀況影響的隨機對照研究[J].中西醫(yī)結合學報,2008,6（1）:37-40.

[4]Peter J V,Moran J L,Phillips-hughes J.A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients[J].Critical Care Medicine,2005,33（1）:213-220.

[5]李琳,周振理.四君子湯對腸梗阻解除后免疫功能影響的實驗研究[J].山東醫(yī)藥,2011,51（16）:47-48.

[6]溫慶祥,古穎.四君子湯對脾虛患者免疫功能影響[J].北京中醫(yī),2006,25（4）:239-240.

[7]馮燕虹,陳榮,譚志健,等.黃芪四君子湯聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持促進胃癌患者術后恢復的研究傅岳武[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2007,24（6）:459-461.

[8]章梅,夏天,張仲海,等.四君子湯對脾虛患者血漿細胞因子的影響[J].第四軍醫(yī)大學學報,2000,21（4）:411-413.

[9]CHEUNG N W,NAPIER B,ZACCARIA C,et al.Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition[J].Diabetes Care,2005,28（10）:2367-2371.