夏 明,馮青根

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,上海 200062）

急性腦梗死是內(nèi)科常見急危重癥之一,近年來其發(fā)病率逐漸上升,且致殘率和病死率相對較高,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此,探討如何優(yōu)化治療方案,減少神經(jīng)功能損傷及改善預(yù)后,具有非常重要的臨床意義。筆者采用舒血寧聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液治療老年急性腦梗死,取得了較為滿意的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例病例均為2009年3月-2012年3月在我院住院治療的急性腦梗死患者,符合入選標(biāo)準(zhǔn)。將80例患者隨機(jī)分為2組,治療組40例,其中男 24例,女 16例;年齡 48～79歲,平均（62.9±7.58）歲 ;病程2～72 h,平均（45.3±16.9）h;收縮壓（159.4±25.7）mmHg,舒張壓（104.2±24.5）mmHg;一側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死11例,多發(fā)性梗死24例,腦干梗死2例,小腦梗死3例。根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[1]分為:輕型9例,中型 26例,重型5例。對照組40例,其中男27例,女13例;年齡 45～78 歲,平均（65.2±8.04）歲;病程4～72 h,平均（42.7±19.2）h;收縮壓（152.7±29.5）mmHg,舒張壓（107.6±17.9）mmHg;一側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死13例,多發(fā)性梗死21例,腦干梗死3例,小腦梗死3例;神經(jīng)功能缺損程度評分為輕型11例,中型25例,重型4例。2組患者在年齡、性別、病情、病變部位及神經(jīng)功能缺損程度比較,無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];2）經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);3）發(fā)病時間72 h內(nèi)入院;4）發(fā)病年齡<80歲;5）住院治療2周以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）昏迷患者或大面積腦梗死者;2）合并腦出血或出血性腦梗死者;3）合并嚴(yán)重的心肺腎功能不全和感染者;4）嚴(yán)重精神疾病或癡呆者;5）過敏體質(zhì)者;6）既往凝血機(jī)制障礙、活動性消化性潰瘍者。

1.4 治療方法 治療方案均在治療前征得患者或其家屬知情同意。按照《中國腦血管病防治指南》的原則,2組患者均給予抗血小板聚集、活血化瘀、調(diào)控血壓、抗感染等治療,并對冠心病、高血壓、糖尿病給予相應(yīng)基礎(chǔ)疾病的治療,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。對照組在此基礎(chǔ)上加用舒血寧注射液20 mL（朗致集團(tuán)萬榮藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:2 mL/支）加入生理鹽水100 mL中靜脈輸注,1次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液30 mg（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:30 mg/支）加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注,2次/d。2組患者治療療程均為2周。

1.5 評定指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評定 參照卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1],1）基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度0級,可恢復(fù)工作和操持家務(wù);2）顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度1～3級,部分生活自理;3）進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;4）無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少或增加在17%以內(nèi);5）惡化:神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上或死亡?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分 應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）在入院時和治療后第14天各評分1次。

1.5.3 日常生活活動能力（ADL）評分 應(yīng)用Barthel指數(shù)（BI）量表在入院時和治療后第14天對患者日常生活活動能力各評分1次,以評估患者治療情況及生活質(zhì)量。

1.5.4 安全性評價 監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖,并詳細(xì)記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS 15.0軟件,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),組間治療后比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n=40） 例（%）

2.2 2組治療前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分比較（±s,n=40） 分

表2 2組治療前后NIHSS評分比較（±s,n=40） 分

注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對照組治療后比較,ΔP<0.05。

組 別 治療前 治療后治療組 21.48±7.12 15.73±5.98#Δ對照組 21.93±8.17 18.13±6.25

2.3 2組治療前后ADL評分比較 見表3。

表2 2組治療前后ADL評分比較（±s,n=40） 分

表2 2組治療前后ADL評分比較（±s,n=40） 分

注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對照組治療后比較,ΔP<0.05。

組 別 治療前 治療后治療組 31.57±18.24 43.09±16.17#Δ對照組 33.18±16.72 37.24±19.58

2.4 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)氨酶升高,2例尿素氮升高;2組轉(zhuǎn)氨酶均輕度升高,對照組出現(xiàn)2例,余指標(biāo)均無明顯變化且患者無特殊不適主訴,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇,腦血管疾病發(fā)病率越來越高,其中又以腦梗死居多。急性腦梗死隸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,病因可概括為風(fēng)、火、痰、瘀、虛 5端,病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),正氣虧虛為本,腦脈痹阻為標(biāo),年老體衰,正氣不足,鼓動無力,氣欲行而不通,血欲濡亦不能,則氣血津液不能上達(dá)腦竅,日久化瘀痹阻腦絡(luò),經(jīng)隧不通,氣血逆亂,故可見頭暈?zāi)垦！⒅w乏力甚則痿廢不用等瘀血阻滯證候。由此可見,其病變中心環(huán)節(jié)乃是血瘀,故治療根本大法應(yīng)以活血化瘀為主。舒血寧注射液是由中藥材銀杏葉提取而成,其有效成分主要為黃酮苷類和銀杏內(nèi)酯A。銀杏葉史書中早有記載,其味苦性平,具有活血化瘀、益心斂肺的功效。同時現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物能調(diào)節(jié)血管張力,增加腦血流量、拮抗PAF引起的血小板聚集,改變血液流變性,降低血液黏稠度,從而起到活血化瘀的作用。此外,銀杏葉提取物還能明顯清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化作用,阻止炎癥反應(yīng),從而減少神經(jīng)細(xì)胞的受損[3-5],以上研究證明均提示舒血寧具有活血化瘀、減輕神經(jīng)細(xì)胞受損的作用,從而有效改善大腦缺血區(qū)的血供、加速受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、缺氧而引起局限性腦組織缺血性壞死或軟化[6]。在應(yīng)激情況下,腦細(xì)胞細(xì)胞膜的構(gòu)成物磷脂中不飽和脂肪酸會過氧化產(chǎn)生大量自由基,侵害腦組織,加重腦水腫,促使神經(jīng)細(xì)胞受損,進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能受到不同程度的缺損。由此可見,自由基損傷是引起腦細(xì)胞水腫和神經(jīng)細(xì)胞凋亡的主要原因。所以,清除自由基與保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞也是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。依達(dá)拉奉注射液是一種新型的自由基清除劑和抗氧化劑,主要成分是3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮,親脂性強(qiáng),血腦屏障穿透率可達(dá)60%,可在腦內(nèi)迅速達(dá)到有效治療濃度,其腦保護(hù)作用機(jī)制主要為:1）降低羥自由基的濃度,縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的面積;2）抑制腦內(nèi)的神經(jīng)炎癥,改善血管修復(fù)功能;3）抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損害及缺血性腦水腫,改善神經(jīng)功能;4）抑制腦細(xì)胞的過氧化作用,避免遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,是一種神經(jīng)保護(hù)劑[7];5）抑制腦血管痙攣,使藥物本身容易到達(dá)缺血半暗帶,增加急性腦梗死部位周圍低血流灌注區(qū)血流量,防止梗死進(jìn)展[8]。除此以外,依達(dá)拉奉并不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解,因而不會增加出血風(fēng)險[9],因此具有較好的安全性和臨床療效。

綜上所述,急性腦梗死腦血流受阻,血管通透性增加,出現(xiàn)腦水腫,由于腦水腫而導(dǎo)致血氧彌散困難,加重腦缺血、缺氧,形成腦缺血—腦水腫—腦缺氧的惡性循環(huán)[10]。因此,活血化瘀、有效改善微循環(huán)、增加腦血流量是腦梗死的治療基礎(chǔ),及時清除自由基、減少神經(jīng)細(xì)胞受損、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)是治療關(guān)鍵。本研究通過對聯(lián)合使用舒血寧與依達(dá)拉奉注射液治療老年急性腦梗死的臨床觀察,結(jié)果表明治療組總有效率達(dá)95%,與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,同時,治療后治療組在神經(jīng)功能缺損程度評分及日常生活活動能力評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）,且無明顯不良反應(yīng)。

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