劉 偉，呂國士，劉占標(biāo)，王 鋒，王德韌

缺血性腦卒中是目前世界上致殘率、致死率最高的疾病之一，同時(shí)也是一種多危險(xiǎn)因素疾病。目前研究證明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)方面的某些特征(如斑塊潰瘍、表面血栓形成、出血等)是引起心腦血管事件重要的危險(xiǎn)因素［1-2］。本研究應(yīng)用64排螺旋CT血管成像(CTA)檢測頸動(dòng)脈潰瘍斑塊，探討其在缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2012年9月在我院住院的缺血性腦卒中286例和健康體檢者369例，均行CTA檢查。排除因頸動(dòng)脈閉塞無法清晰顯示斑塊形態(tài)者。缺血性腦卒中臨床癥狀和體征均由前循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男193 例，女93 例;年齡(52．18 ±7．83)歲。健康體檢者均排除心臟等其他器官器質(zhì)性疾病，男261例，女108例;年齡(49．76±6．54)歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 頸動(dòng)脈CT血管成像檢查 所有患者均采用GE Light Speed VCT型64排螺旋CT機(jī)掃描。先常規(guī)行頭顱CT平掃，層厚5 mm，然后采用MEDRAD雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈單相團(tuán)以3．5 ml/s注射速率注入非離子型對比劑碘海醇50～70 ml，選取對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干作為監(jiān)測血管，觸發(fā)閾值設(shè)為120 Hu，手動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流 240 mA，準(zhǔn)直 32×0．625 mm，檢查野250 mm，矩陣512 ×512，螺距0．969∶1，球管旋轉(zhuǎn)1圈0．4 s，有效層厚0．625 mm，重建間隔 0．625 mm。最后將掃描原始圖像傳至GE AW4．2工作站。

所有患者圖像信息均在GE AW4．2工作站進(jìn)行分析，在原始橫斷面圖像的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種圖像后處理技術(shù)方法(VR、MPR、CPR等)。頸動(dòng)脈狹窄程度參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)組(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)［3］，狹窄率 =(1－A/C)×100%，式中A為動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重部位的直徑，C為遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑，將其分成4度:輕度:狹窄率為10%～29%;中度:狹窄率為30%～69%;重度:狹窄率為70%～99%;閉塞:狹窄率為100%。根據(jù)梗死的部位確定罪責(zé)動(dòng)脈，斑塊潰瘍定義為對比劑突入到斑塊內(nèi)，深度≥2 mm的潰瘍典型。典型病例圖片見圖1、2。

圖1 男性，41歲，臨床診斷腦梗死。行頸動(dòng)脈CT血管成像檢查和顱腦平掃檢查

圖2 女性，58歲，臨床診斷腦梗死。行頸動(dòng)脈CT血管成像檢查和顱腦平掃檢查

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α =0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

缺血性腦卒中組的無狹窄率低于健康體檢組，中度狹窄率、重度狹窄率明顯高于健康體檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。兩組輕度狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。缺血性腦卒中組潰瘍斑塊發(fā)生率高于健康體檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)，見表1。

表1 兩組動(dòng)脈狹窄程度及潰瘍斑塊發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

缺血性腦卒中嚴(yán)重危害人類健康和生存質(zhì)量，如何對該病進(jìn)行早期診斷和及時(shí)治療，降低致殘率和致死率成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。

臨床對頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究較多，早期研究重點(diǎn)是頸動(dòng)脈狹窄，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊所導(dǎo)致的狹窄與同側(cè)卒中發(fā)病率呈正相關(guān)［4］。Markus和MacKinnon［5］對200例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(狹窄程度＞50%)行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測，發(fā)現(xiàn)血流中微栓子信號(hào)陽性率為44．5%。提示血管狹窄程度越嚴(yán)重，微栓子的發(fā)生率越高。頸動(dòng)脈狹窄程度越高，血流速度增快，易造成不穩(wěn)定性斑塊破裂，當(dāng)狹窄率＞90%或閉塞時(shí)，血流速度減慢，斑塊受血流沖擊破裂的概率降低，但清除微栓子能力也隨之降低。這與本研究結(jié)果相同。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度低于輕度時(shí)，發(fā)生卒中的概率較小，當(dāng)狹窄程度達(dá)到中度以上時(shí)，發(fā)生卒中的概率明顯增加。提示頸動(dòng)脈狹窄程度越重，發(fā)生卒中的概率就越高。

隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)真正因管腔狹窄引起缺血低灌注導(dǎo)致腦梗死只占臨床事件發(fā)生的一小部分，多數(shù)為斑塊成分脫落導(dǎo)致的腦栓塞，并提出一個(gè)較新的概念“易損斑塊”［6-7］。近年來，一些研究者從病理與影像的對照研究中總結(jié)出易損斑塊主要由以下4種類型構(gòu)成:①較大脂質(zhì)核心(占斑塊面積的40%以上)和較薄的纖維帽(厚度多 ＜150 μm)。②潰瘍斑塊:局部纖維帽破裂且被巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。③斑塊表面血栓形成:斑塊表面內(nèi)皮細(xì)胞剝脫并有血小板聚集及纖維素沉積。④斑塊內(nèi)出血［8-9］。我們研究發(fā)現(xiàn)潰瘍斑塊與缺血性腦卒中有很好的相關(guān)性，分析其原因:隨著血流的沖擊，潰瘍斑塊表面或內(nèi)部成分不斷脫落，栓子阻塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致梗死;如果進(jìn)一步發(fā)展，潰瘍斑塊發(fā)生破裂，凝血成分暴露于血液中，致使血小板聚集或血栓形成，管腔閉塞或血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管閉塞。Saba和Mallarini［10］認(rèn)為纖維帽的裂隙可作為腦血管疾病的監(jiān)測指標(biāo)，并且與頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)。

目前頸動(dòng)脈的影像檢查方法主要有頸部血管超聲、磁共振動(dòng)脈成像(MRA)、CTA、數(shù)字減影血管造影(DSA)等。DSA是診斷顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但對斑塊的結(jié)構(gòu)，尤其斑塊成分未能顯示，臨床一般不作為首選檢查。血管超聲可初步判斷斑塊的成分，其主要功能是能檢測到血流中的微栓子，但檢查時(shí)間較長，并且很大程度依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。隨著CT和MR技術(shù)的進(jìn)展，無創(chuàng)性CTA和MRA已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床。MRA組織分辨率較高，且為多參數(shù)、多方位成像，可較為清晰、準(zhǔn)確地顯示斑塊內(nèi)的成分(如出血、脂質(zhì)、鈣化)和纖維帽的狀態(tài)，但掃描時(shí)間過長，硬件要求較高，掃描范圍較局限(僅限于頸動(dòng)脈分叉上下2 cm左右)。而CTA分辨率和空間分辨率得到了提高，實(shí)現(xiàn)了大范圍各項(xiàng)近似同性容積數(shù)據(jù)的高速連續(xù)采集，可以多平面、多角度、多種方法重建圖像，對斑塊的形態(tài)和成分有很好的顯示，對潰瘍斑塊的檢測更為準(zhǔn)確，其敏感性和特異度分別是94%和99%［11］。

綜上所述，潰瘍斑塊是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，CTA可清晰顯示潰瘍斑塊，并且操作方便、快速，無侵襲性，為缺血性腦卒中的早期診斷、治療提供重要依據(jù)。

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