楊榮華，李春青，鄭建東，解永林，黎德生

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%［1］，占全身骨折的 2%，約 75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，故治療困難，且后遺癥多，預(yù)后較差［3］。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)固定材料學(xué)、生物力學(xué)等向臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷滲透，內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效有了進(jìn)一步提高。2007年8月—2012年3月筆者采用可塑型鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折26例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例，男22例，女4例;年齡22～56歲，平均32歲;32足，單足20例，雙足6例。致傷原因:高處墜落傷21例，交通事故傷3例，重物砸傷2例。閉合性損傷23例，開放性損傷3例。合并胸腰椎、骨盆、四肢等骨折4例。術(shù)前常規(guī)行X線片及 CT檢查，根據(jù) Sanders分型［4］:SandersⅡ型18例，SandersⅢ型5例，SandersⅣ型3例。除3例開放性骨折行急診手術(shù)治療外，其余均行擇期手術(shù)，于傷后4～12 d局部腫脹明顯減輕、皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。采用跟骨外側(cè)L形切口，將足跟后下緣與外踝尖連線中點(diǎn)作為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，平行于跟腱后緣向近端延伸，止于外踝尖上方4 cm處，平行于足底向遠(yuǎn)端延伸，止于跟骰關(guān)節(jié)。緊貼跟骨外側(cè)壁從下向上骨膜下剝離，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)。用2枚直徑2 mm克氏針鉆入距骨向上彎曲以牽開皮瓣，切開分歧韌帶，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)，探查距下關(guān)節(jié)面。從跟骨后緣穿入1枚斯氏針，向下、向外縱向撬撥跟骨結(jié)節(jié)，同時(shí)打開跟骨外側(cè)壁，用細(xì)克氏針橫向撬撥碎裂骨片使跟骨距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。觀察跟骨距下關(guān)節(jié)面整復(fù)平整后從兩側(cè)擠壓跟骨以恢復(fù)跟骨寬度，于距下關(guān)節(jié)面下方橫行鉆入2枚直徑2 mm克氏針至對(duì)側(cè)臨時(shí)固定維持距下關(guān)節(jié)面平整，于跟骨外側(cè)壁距下關(guān)節(jié)軟骨面下方，斜向內(nèi)上方20～25°向?qū)?cè)載距突鉆一骨孔，擰入直徑4 mm的鈦質(zhì)螺絲釘，用細(xì)探針探查跟骨距下關(guān)節(jié)面基本平整，無(wú)明顯臺(tái)階樣改變;觀察關(guān)節(jié)面下方是否存在骨質(zhì)缺損，如有缺損，則取自體髂骨或人工骨進(jìn)行植骨填塞，在C型臂X線透視機(jī)透視下，仔細(xì)觀察跟骨長(zhǎng)度、寬度、B?hler及Gissane角恢復(fù)滿意后，選擇合適的鋼板，預(yù)彎鋼板與跟骨外側(cè)面相貼附，依次固定跟骨前部、丘部、舌形骨塊及粗隆部?；顒?dòng)距下關(guān)節(jié)檢查內(nèi)固定的牢固度，沖洗創(chuàng)面，放置引流后逐層縫合切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、脫水、改善微循環(huán)等治療，一般不用止血藥，以減少手術(shù)切口皮緣缺血壞死可能。抬高患肢，疼痛減輕后足趾主被動(dòng)活動(dòng)，14～18 d拆線后于床上行功能鍛煉。根據(jù)術(shù)后X線復(fù)查情況決定下肢負(fù)重時(shí)間，一般術(shù)后6～8周部分負(fù)重，12周完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均無(wú)感染發(fā)生，切口除3例發(fā)生局部皮膚壞死經(jīng)換藥愈合外，其余均Ⅰ/甲級(jí)愈合拆線，術(shù)后復(fù)查X線片見跟骨寬度、B?hler及Gissane角恢復(fù)滿意。26例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均9個(gè)月。足踝關(guān)節(jié)功能按Maryland［5］足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)17例(65.38%)，良6例(23.08%)，差3例(11.54%)，優(yōu)良率88.46%。

3 典型病例

男，42歲，因高處墜落傷致左側(cè)跟骨粉碎性骨折。術(shù)前跟骨正側(cè)位片顯示距下關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)間隙增大，足弓變平，B?hler及Gissane角變小(圖1)。Sanders CT骨折分型為Ⅳ型，在硬膜外麻醉下行切開復(fù)位可塑型鈦鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后X線跟骨側(cè)位片及軸位片顯示距下關(guān)節(jié)面復(fù)位，關(guān)節(jié)間隙正常，足弓恢復(fù)，跟骨寬度恢復(fù)正常，B?hler及Gissane角恢復(fù)滿意，內(nèi)固定鋼板螺絲釘位置良好(圖2)。經(jīng)術(shù)后康復(fù)治療及功能鍛煉，骨折愈合良好，按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為優(yōu)。

圖1 左側(cè)跟骨粉碎性骨折術(shù)前X線片(左為正位片，右為側(cè)位片)

圖2 左側(cè)跟骨粉碎性骨折術(shù)后X線片(左為側(cè)位片，右為軸位片)

4 討論

4.1 跟骨粉碎性骨折手術(shù)治療的必要性 跟骨粉碎性骨折常累及距下關(guān)節(jié)，同時(shí)因骨質(zhì)碎裂，易出現(xiàn)足跟部加寬、結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小、足弓消失、足內(nèi)外翻等畸形改變，如治療不當(dāng)將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可致傷殘。馬元璋［6］認(rèn)為跟骨骨折的治療原則是:①盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨正常形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平整性;②避免固定距下關(guān)節(jié)，保留距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)性;③避免石膏固定，盡早活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉。跟骨骨小梁的分布特點(diǎn)為跟骨內(nèi)、后、上部致密，外、前、下部稀疏，載距突部骨質(zhì)、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)均較厚且致密［7］。根據(jù)上述解剖特點(diǎn)，其結(jié)節(jié)部、載距突及遠(yuǎn)端較為致密的骨質(zhì)可為鋼板螺釘內(nèi)固定，提供良好的把持力，固定后借助鋼板的力量可重新恢復(fù)跟骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性與穩(wěn)定性。而跟骨粉碎性骨折常累及關(guān)節(jié)面，保守治療極可能導(dǎo)致跟骨高度下降、寬度增加等明顯畸形，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙［8-9］。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是CT檢查及三維重建的臨床應(yīng)用，使跟骨粉碎性骨折的形態(tài)更加直觀，分型更加形象，手術(shù)復(fù)位更加準(zhǔn)確［10］。通過手術(shù)治療，可以盡量做到骨折的解剖復(fù)位，能較好地恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平整［3］;同時(shí)因手術(shù)固定跟骨，不影響距下關(guān)節(jié)的活動(dòng);術(shù)后可避免或縮短石膏外固定時(shí)間，能夠早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，有效地促進(jìn)了足踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［11］。

4.2 內(nèi)固定治療方法的選擇 跟骨粉碎性骨折的手術(shù)治療方法包括切開撬撥復(fù)位及石膏外固定，切開復(fù)位克氏針或斯氏針內(nèi)固定、普通鋼板螺絲釘內(nèi)固定等。由于跟骨解剖形態(tài)不規(guī)則，與相鄰骨骼存在復(fù)雜的關(guān)節(jié)構(gòu)成，跟骨粉碎性骨折通過上述手術(shù)治療方法均難以達(dá)到滿意有效的復(fù)位及內(nèi)固定。而可塑型鈦鋼板具備良好的生物相容性，多孔多點(diǎn)固定，與跟骨貼附好，應(yīng)力遮擋小，為整體前、后、上部同時(shí)固定，中部固定更堅(jiān)強(qiáng)，可以達(dá)到有效復(fù)位及內(nèi)固定的目的［12］。可塑型鈦鋼板材料為鈦合金，生物相容性好，符合骨的彈性模量，有利于骨折愈合。因其較普通鋼板薄，便于塑形，使鋼板與跟骨貼附更緊密，其多翼形設(shè)計(jì)結(jié)合螺絲釘可以實(shí)現(xiàn)多方向、全方位固定，更好地實(shí)現(xiàn)了鋼板的支撐作用。術(shù)后一般無(wú)需石膏外固定，可以早期進(jìn)行足踝部功能鍛煉。

4.3 手術(shù)治療體會(huì) 跟骨粉碎性骨折因其骨質(zhì)碎裂，常累及距下關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、分離，同時(shí)易出現(xiàn)骨折斷端錯(cuò)位。跟骨為足弓內(nèi)外側(cè)縱弓的共同后臂，其骨折可破壞正常足弓的骨韌帶結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性平足的發(fā)生。對(duì)跟骨骨折的治療，現(xiàn)普遍認(rèn)為不僅應(yīng)滿意恢復(fù)跟骨的解剖學(xué)形態(tài)以恢復(fù)足弓的正常形態(tài)，還應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以保持距下關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，從而通過運(yùn)動(dòng)機(jī)制保持足弓的正常活動(dòng)和柔性，并要糾正后足的對(duì)位和對(duì)線，使肌腱等可正確發(fā)揮作用［13］。因此我們的治療體會(huì)是:①為達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，手術(shù)過程中應(yīng)注意將分歧韌帶打開，然后從跟骨后緣穿入1枚斯氏針，向下、向外縱向撬撥跟骨結(jié)節(jié)，同時(shí)打開跟骨外側(cè)壁，撬撥碎裂骨片使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，橫行用克氏針臨時(shí)固定后，于跟骨外側(cè)壁距下關(guān)節(jié)軟骨面下方，斜向內(nèi)上方鉆入長(zhǎng)度合適的螺絲釘固定關(guān)節(jié)面及對(duì)側(cè)載距突，因載距突一般不易碎裂，而關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)一般較硬，二者可以較好地形成合力以維持關(guān)節(jié)面平整，避免關(guān)節(jié)面塌陷。②跟骨骨折后，跟骨的長(zhǎng)度改變較小，其高度和寬度改變較大。一般需通過手術(shù)恢復(fù)跟骨正常的解剖學(xué)形態(tài)，即恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，特別是恢復(fù)跟骨的寬度和高度［14］。對(duì)此，我們一般采用斯氏針從跟骨后緣穿入，向下、向外撬撥恢復(fù)跟骨的高度，糾正足弓塌陷畸形;在向外撬撥的同時(shí)從兩側(cè)擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，從而恢復(fù)跟骨的寬度。③跟骨骨折后一般出現(xiàn) B?hler及 Gissane角大小改變，B?hler角大小變化反映了跟骨骨折時(shí)跟骨畸形和塌陷的程度，而Gissane角大小變化反應(yīng)了骨折的嚴(yán)重程度［15］。因此恢復(fù)二者的正常角度也就矯正了跟骨骨折畸形，使關(guān)節(jié)面大致平整，恢復(fù)跟骨的基本形態(tài)，為此，我們?cè)诨緩?fù)位滿意并初步固定的情況下，在C型臂X線透視機(jī)下進(jìn)行觀察，觀察上述指標(biāo)滿意后再用合適的可塑型鈦鋼板進(jìn)行固定，固定完畢再次觀察各項(xiàng)指標(biāo)滿意后方可關(guān)閉切口。④為達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，除應(yīng)用可塑型鈦鋼板進(jìn)行固定外，應(yīng)在骨質(zhì)缺損處進(jìn)行植骨以增強(qiáng)骨折部的穩(wěn)定性和連續(xù)性;術(shù)中注意保護(hù)相鄰的軟組織，因跟骨外側(cè)面肌肉少，血運(yùn)差，且手術(shù)切口呈“L”形，易造成尖端皮膚壞死，因此手術(shù)時(shí)不宜廣泛剝離軟組織，切口盡量直達(dá)骨膜，進(jìn)行骨膜下剝離復(fù)位，同時(shí)用克氏針鉆入相鄰骨質(zhì)折彎后牽開皮瓣，以減少軟組織牽拉挫傷，影響血運(yùn)，以免發(fā)生皮膚壞死感染。雖然本組有3例出現(xiàn)切口尖端皮膚壞死，因面積較小，經(jīng)換藥后愈合。⑤術(shù)后宜早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后不用石膏外固定，待腫脹有所消退，切口疼痛消失后即于床上進(jìn)行循序漸進(jìn)、無(wú)痛性地功能鍛煉，以恢復(fù)足踝部功能。

［1］ 徐志文，朱志偉，陳有芬，等.Y型鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(3):102-103.

［2］ 徐春礫，王鵬.涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)治療體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(12):144-145.

［3］ 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26(2):134-141.

［4］ Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993(290):87-95.

［5］ Sanders R.Displaced intraarticular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2):225-250.

［6］ 馬元璋.臨床骨內(nèi)固定學(xué)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999:508.

［7］ 梅炯，俞光榮，朱輝，等.跟骨及其周圍結(jié)構(gòu)的臨床解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1):36-39.

［8］ 王自力，郭志敦，李志軍，等.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(7):632-633.

［9］ 張金利，馬寶通，董強(qiáng).跟骨骨折的損傷機(jī)制與治療新進(jìn)展［J］.實(shí)用骨科雜志，2006，12(1):42-45.

［10］ 馬榮.跟骨骨折CT檢查及三維重建的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(1):87-88.

［11］ 黃廣聰，黃敬恩，陳慶華，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，30(4):580-582.

［12］ 付昌馬，楊祖華，錢春生，等.可塑性鈦鋼板置入治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(9):1686-1689.

［13］ 燕曉宇，俞光榮.正常足弓的維持及臨床意義［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(2):219-221.

［14］ 陳麗萍，劉瑞昌，陳旭，等.跟骨形態(tài)的觀測(cè)及臨床意義［J］.解剖科學(xué)進(jìn)展，2011，17(1):51-53，59.

［15］ 艾江平，王佳斌.跟骨鋼板治療跟骨粉碎性骨折的療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2009，24(3):270-272.