李世輝

（遼寧省本溪市本溪滿族自治縣第一人民醫(yī)院外二科，本溪117100）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，因患者年齡大，多伴有骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科疾患，治療的關(guān)鍵是能使患者早期離床活動(dòng)，恢復(fù)生活能力［1］。DHS是臨床上較常用的手術(shù)方法，PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展的新型理想穩(wěn)定的內(nèi)固定方式［2］，它的特點(diǎn)是采用特殊設(shè)計(jì)的螺旋刀片替代了PFN系統(tǒng)的拉力螺釘和防旋螺釘。PFNA可使患者早日離床活動(dòng)，早期恢復(fù)行走?，F(xiàn)將PFNA組及DHS組各18例高齡轉(zhuǎn)子間骨折病例做臨床療效分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月間我院收治的高齡轉(zhuǎn)子間骨折36例，均獲1年以上隨訪。PFNA組18例，男7例，女11例；年齡69～88歲，平均年齡79.6歲。按Evans分型Ⅰ型3例、Ⅱ型2例、Ⅲ型5例、Ⅳ型7例、Ⅴ型1例；術(shù)前心血管系統(tǒng)疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病5例；傷前生活均可自理。DHS組患者年齡、性別等一般情況較PFNA組無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后均給予皮牽引，完善術(shù)前檢查，積極治療合并癥，待情況穩(wěn)定，一般傷后3～5天行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 PFNA組麻醉采用全麻，對(duì)于老年患者全麻是最為安全的方法，術(shù)中可以很好地進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，進(jìn)行牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位位置滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂端以上做約5cm外側(cè)切口，逐步分離組織至大轉(zhuǎn)子，觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，輕輕旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折。根據(jù)經(jīng)過(guò)主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?，螺旋刀片?yīng)位于股骨頸的中下半部分，但不要緊壓股骨矩，否則不易打入。主釘位置滿意后，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)過(guò)瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，然后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5mm，測(cè)深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標(biāo)記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后擰入尾帽，再次透視證實(shí)位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口，結(jié)束手術(shù)。如果操作熟練的話，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后的出血量［3］。

DHS組手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，在C型臂下行骨折閉合復(fù)位，于患側(cè)股骨大粗隆基底部起向遠(yuǎn)端縱向切口，長(zhǎng)約10～15cm，逐層切開(kāi)暴露大粗隆基底部及股骨近端，注意頸干角及前傾角向股骨頸頭部打入一枚導(dǎo)針。導(dǎo)針位于股骨頸中央，頭軟骨下5～10mm，空心電鉆沿導(dǎo)針鉆入，動(dòng)力髖螺釘沿導(dǎo)針擰入。根據(jù)骨折線部位選擇4～6孔DHS，頭端插入髖螺釘中，再擰入其余板孔螺釘，最后擰入髖螺釘帽。沖洗、縫合、術(shù)畢。

1.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝，并治療骨質(zhì)疏松。臥床期間囑患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。PFNA組患者術(shù)后1～3天，患肢部分負(fù)重，術(shù)后1～2周扶雙拐站立或行走。DHS組患者一般術(shù)后6～8周患肢部分負(fù)重練習(xí)行走?；颊咝g(shù)后2周、4周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月攝X線片復(fù)查，了解粗隆間骨折愈合情況，有無(wú)骨折端移位、髖內(nèi)翻、螺釘切割出頭／頸、有無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。

2 結(jié)果

PFNA組患者均無(wú)切口感染及患肢疼痛，骨折均在10～16周愈合，無(wú)骨不連、髖關(guān)節(jié)疼痛及步態(tài)異常。DHS組隨訪中發(fā)現(xiàn)1例髖內(nèi)翻畸形，余恢復(fù)良好。兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較 （±S）

表1 兩組治療情況比較 （±S）

內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥PFNA 18 75±5 5±2.5 135±30 13±2 16（89）2（11）組別 n 平均手術(shù)時(shí)間（min）切口（cm）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）Sanders評(píng)分優(yōu) 良0 DHS 18 94±17 12±5 200±45 13±3 14（78）4（22）1 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

減少高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的相關(guān)并發(fā)癥，提高其生存率及生活質(zhì)量一直是臨床醫(yī)生努力的目標(biāo)［4］。合理的手術(shù)治療，盡早打破 “臥床—并發(fā)癥”的惡性循環(huán)，對(duì)于高齡的轉(zhuǎn)子間骨折患者的預(yù)后起關(guān)鍵性的作用。PFNA選擇使用單一的螺旋刀片，這在股骨頸的空間有限，股骨頸頸干角固定的情況下，比PFN的雙螺釘固定更容易。另外，PFNA盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使其避免了釘尾處的應(yīng)力集中而易造成股骨干骨折的缺點(diǎn)。PFNA是髓內(nèi)固定，其生物力學(xué)穩(wěn)定，固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于DHS，所以術(shù)后可以早期離床活動(dòng)，減少高齡患者的臥床并發(fā)癥。PFNA能很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可早期負(fù)重，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)固定物［5］。

PFNA術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題：①術(shù)中應(yīng)注意正確的頸干角、前傾角；②防旋釘打入是應(yīng)靠近股骨距，防止切割股骨頭；③術(shù)中應(yīng)選好防旋釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，過(guò)高可導(dǎo)致髖內(nèi)翻。

總之，用PFNA固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，大大縮短手術(shù)時(shí)間，固定可靠，能使患者早期行功能鍛煉及離床活動(dòng)，大大降低臥床并發(fā)癥，效果滿意。

［1］邱貴興.骨科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：313.

［2］俞光榮，王樹(shù)青，饒志濤，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折33例［J］.中化創(chuàng)傷雜志，2007，239（2）：83－86.

［3］彭海洲，李冬梅，羅睿.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（9）：756－757.

［4］施俊武，吳祝期，陳國(guó)華，等.膨脹釘與股骨近端髓內(nèi)釘固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較分析［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（3）：6－9.

［5］林炎斌，張怡元，馮爾宥，等.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（6）：498－499.