徐向陽，周 炎，瞿新叢

隨著社會的發(fā)展，兒童足踝部外傷的概率亦大大增加，如乘坐摩托車或自行車時被車輪絞傷足跟部，尤其是內(nèi)、后踝，導致局部軟組織缺損和跟腱、骨外露等［1］。摩托車輪致兒童跟腱部輪輻傷具有類似的臨床特點，根據(jù)其特點早期手術修復，恢復踝關節(jié)功能及外觀。2007年3月～2010年6月，早期手術修復因摩托車輪致跟腱部輪輻傷患兒15例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組15例，男性10例，女性5例;年齡4.5～12歲，平均6.4歲。左足6例，右足9例;均為摩托車后輪輾絞傷。根據(jù)朱躍良分型標準［2］:Ⅰ型1例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。軟組織缺損范圍2cm×2cm～7cm×5.5cm。12例Ⅱ型損傷中5例為單純跟腱挫傷或部分撕裂，7例為跟腱及骨骺同時損傷。2例Ⅲ型損傷中1例為跟腱斷裂，1例為跟腱缺損，缺損范圍2cm，跟骨骨質(zhì)均未出現(xiàn)嚴重缺損。合并多發(fā)跖骨骨折3例，外踝骨折2例。受傷至手術修復時間1～72h，平均10h。

2 手術方法

入院后采用氯胺酮或氣管插管全身麻醉，急診清創(chuàng)處理，清除失活組織，反復清洗創(chuàng)區(qū)內(nèi)污物。Ⅱ型損傷患兒跟腱及(或)跟骨骨骺采用帶線錨釘或可吸收線修復，Ⅲ型損傷患兒跟腱采用直接縫合或跟腱翻轉筋膜條重建，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復缺損創(chuàng)面。

皮瓣設計:自外踝與跟腱連線中點至腘窩中點為皮瓣縱軸線，皮瓣旋轉軸點為外踝后上方4～5cm，若創(chuàng)面較大，則選擇在軟組織缺損區(qū)以近2～3cm，皮瓣面積應大于創(chuàng)面的10%［3］，受區(qū)近點與蒂部轉折點之間的距離加上1.5mm為筋膜蒂的長度。皮瓣設計成水滴狀較為理想。

皮瓣切取:患肢抬高驅(qū)血，先在皮瓣近端切口處解剖出腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及伴行的營養(yǎng)血管，切開皮瓣兩側皮膚至深筋膜間隙，將皮瓣從深筋膜下掀起，掀起皮瓣時注意將深筋膜與皮膚暫時縫合以防止皮瓣脫套，保留蒂部皮膚寬1～1.5cm，筋膜蒂寬度≥2cm，以保護腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管，皮瓣切取后明道切開轉位，此時若小隱靜脈充盈，則于蒂部將其結扎。術畢皮瓣下留置橡皮條引流。本組皮瓣切取范圍4.5cm×4cm～10.5 cm×7.5 cm。供區(qū)縮小縫合后行中厚皮片游離植皮，打包加壓或人工皮覆蓋。合并跟腱損傷患兒術后長腿石膏屈膝25°踝關節(jié)跖屈位固定4周后更換為小腿石膏踝關節(jié)功能位固定2周，石膏拆除后加強功能鍛煉。

結 果

術后14例皮瓣存活，1例皮瓣出現(xiàn)遠端淤血，腫脹并起水皰，邊緣部分壞死，經(jīng)換藥植皮后治愈。術后早期2例創(chuàng)緣滲出，經(jīng)換藥后愈合。2例Ⅲ型損傷患兒中1例跟腱斷裂采用直接縫合，1例跟腱缺損采用跟腱翻轉筋膜條重建。供區(qū)植皮均成活，1例供區(qū)邊緣瘢痕增生，供區(qū)上緣麻脹感。15例均獲隨訪12～15個月，平均13個月，皮瓣生長良好，質(zhì)地柔軟，外觀良好，均未出現(xiàn)跟骨生長障礙，踝關節(jié)功能恢復良好。1例皮瓣臃腫，經(jīng)Ⅱ期修整削薄后外觀改善(圖1、2)。

圖1 男，10歲，左足跟腱部輪輻傷。a.術前創(chuàng)面;b.X線片顯示跟骨骨骺損傷(箭頭所示);c.帶線錨釘修復跟腱及骨骺，切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣;d.術后13個月皮瓣外觀;e、f.踝關節(jié)屈伸活動范圍

圖2 女，12歲，右足跟腱部輪輻傷，跟腱挫傷。a.創(chuàng)面清創(chuàng)后切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣;b.X線片顯示跟骨骨骺損傷;c.術后即刻外觀，皮瓣兩側創(chuàng)面游離皮片植皮處理;d.術后2周外觀

討 論

1 兒童跟腱部輪輻傷的臨床特點

摩托車輪致兒童跟腱部輪輻傷大多損傷較重，以跟骨骨骺撕脫、跟腱止點附近撕裂及足跟部皮膚缺損為主要特點，且時有車輪油污沾染致創(chuàng)面嚴重污染，單純清創(chuàng)縫合修復大多存在傷口感染、皮膚壞死及跟腱外露等并發(fā)癥，依靠長期換藥不僅延長病程，而且最終仍需軟組織瓣修復。兒童乘坐摩托車時，雙足難以得到有效支撐，懸吊過程中極有可能搖擺入摩托車后輪中，高速運轉的車輪損傷跟腱部位，輕者僅跟腱部位皮膚挫裂、跟腱部分損失。嚴重者跟腱部位皮膚脫套、跟腱撕裂缺損、跟骨體重型粉碎骨折，此類損傷患兒預后大多不良，嚴重影響跟骨生長及負重功能。跟腱部位修復后瘢痕組織的形成、肢體兩側肌力不平衡以及累及骨骺或關節(jié)面的骨折會影響患肢的生長發(fā)育，容易出現(xiàn)足踝部內(nèi)、外翻畸形［4］。兒童跟腱部輪輻傷復雜的損傷類型及較差的臨床預后，給臨床治療提出考驗。

2 兒童跟腱部輪輻傷的手術治療

充分認識兒童跟腱部輪輻傷的臨床特點，對治療起重要的指導作用。兒童跟腱部位皮膚嬌嫩，移動性小，皮下無脂肪組織，傷后皮膚大多挫傷嚴重或缺損，并伴有跟腱、骨、關節(jié)外露，難以采用皮片移植修復，而且兒童處于生長發(fā)育期，皮片移植修復創(chuàng)面常導致瘢痕攣縮畸形而影響患兒足踝部功能［5］。跟腱后方骨骺及跟腱損傷可通過帶線錨釘或可吸收線修復，但無良好的軟組織覆蓋，跟腱外露壞死隨之發(fā)生。朱躍良等［2］認為皮膚、軟組織缺損合并跟腱斷裂、缺損及骨缺損的III型損傷，需采用皮瓣轉位修復、跟腱重建及骨缺損修復，術后易發(fā)生踝關節(jié)背伸及提踵力量丟失，并選擇跟腱翻轉筋膜條、同側髂脛束移植及復合腓腸肌皮瓣V-Y推進修復缺損的跟腱。本組15例跟腱部輪輻傷患兒中12例為Ⅱ型患兒，跟腱均為挫傷或部分撕裂，未見跟骨骨缺損，跟腱及骨骺均可直接修復，Ⅱ型損傷亦是最常見的損傷類型，2例III型患兒僅1例出現(xiàn)跟腱缺損，采用跟腱翻轉筋膜條重建，另1例跟腱斷裂原位縫合。跟骨生長點大多位于跟骨體表面骺，跟骨后方骨骺損傷大多對日后跟骨生長無明顯影響，遂本組均未出現(xiàn)跟骨生長障礙。本組患兒跟腱部輪輻傷創(chuàng)面相對較小，運用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣遠端蒂血供均得到一定保留，均可設計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對創(chuàng)面覆蓋，部分病例聯(lián)合中厚皮片游離植皮修復創(chuàng)面。

3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的運用及注意事項

近年來對兒童足跟腱部位輪輻傷報道采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復最為廣泛，其具有解剖恒定，存活率高，操作相對簡便，覆蓋充分，且皮瓣質(zhì)地佳、外觀良好等優(yōu)點。但當同側腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣供區(qū)同時受損或損傷面積較大時，需選擇逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、外踝上皮瓣或游離皮瓣等［2］。兒童腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣操作過程中應注意以下幾點:(1)腓腸神經(jīng)應位于皮瓣上緣偏上方切斷，減少術后供區(qū)麻脹感。本組1例因腓腸神經(jīng)離斷水平位于皮瓣上緣或偏下方，供區(qū)植皮后出現(xiàn)神經(jīng)瘤痛;(2)設計皮瓣應較受區(qū)大10%，因兒童皮膚嬌嫩、皮下脂肪相對較厚、彈性大，皮瓣切取后回縮較為明顯;(3)清創(chuàng)應徹底，不可姑息保留血供破壞較重的皮膚，減小術后感染的發(fā)生;(4)兒童腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣蒂部寬度及旋轉點標準較為寬松。本組中旋轉點最低可達外踝后上方4cm，與許喜生等［6］報道兒童的踝上穿支位于外踝尖后上方4～6cm處一致。若創(chuàng)面相對較大時，則選擇在軟組織缺損區(qū)以近2～3cm，筋膜蒂寬度應不小于2cm;(5)皮瓣設計成水滴狀，可防止皮下通道對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣蒂部的卡壓［7］，且減少無效蒂部，減輕對供區(qū)損傷。

［1］顏軍堯.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在兒童足踝軟組織缺損創(chuàng)面的臨床應用［J］.實用手外科雜志，2010，24(3):226-227.

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