金 平，李子龍，張德峰，楊建科，朱艦艇，裴正芬

創(chuàng)傷引起出血性休克是創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因，控制出血和大量輸血就成為提高創(chuàng)傷患者搶救成功率的極其重要措施。由于國內(nèi)“血荒”，配血時間長，血小板應(yīng)用相當(dāng)困難，限制了國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)大量輸血程序的廣泛推廣和實(shí)施。因此國內(nèi)各家醫(yī)院，尤其是創(chuàng)傷中心都會根據(jù)當(dāng)?shù)匮竞洼斞频囊笾贫ㄏ嚓P(guān)緊急大量輸血程序。大量輸血(massive transfusion，MT)是指24h內(nèi)輸血量≥患者循環(huán)血容量或輸注的濃縮紅細(xì)胞(packed red blood cell，PRBC)＞10U［1］。緊急大量輸血程序(massive transfusion protocols，MTP)是指對血液制品按照一定比例配送，新鮮冰凍血漿和濃縮紅細(xì)胞比例為1:1.2。筆者所在醫(yī)院因接受各類創(chuàng)傷性休克患者較多，根據(jù)本院情況，制定緊急大量輸血程序，并對2010年1月～2012年7月接受緊急大量輸血的76例創(chuàng)傷性休克患者的治療情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

2010年1月～2012年7月在創(chuàng)傷急救中心接受1 667例多發(fā)傷住院患者，其中76例嚴(yán)重多發(fā)傷合并出血性休克患者接受MTP。入選條件:(1)嚴(yán)重多發(fā)傷合并失血性休克，存在1個或以上部位活動性出血，ISS≥16分;(2)患者于1h內(nèi)輸入的濃縮紅細(xì)胞＞4U或者24h內(nèi)輸注的濃縮紅細(xì)胞＞10U;(3)所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療或經(jīng)皮腔內(nèi)動脈栓塞術(shù)。入院1h內(nèi)死亡患者除外。

入院一般情況:男性61例，女性15例;年齡16～82歲，平均46.8歲。從受傷至入院時間為25min～2.6h，平均66.4min;17例患者院前輸液，輸液量400～900ml，平均563ml。致傷原因:道路交通傷53例，高處墜落傷15例，擠壓傷7例及利器刺傷1例。受傷部位1～5個，平均為3.22個部位，以腹腔內(nèi)臟器、血管損傷及腹膜后血腫為主要出血部位39例;以骨盆骨折為主27例和以多根肋骨骨折、胸腔和心包腔出血為主10例，合并四肢、脊柱骨折56例。ISS為16～50分，平均為33.4分。

所有患者均進(jìn)行手術(shù)或介入等相關(guān)治療，手術(shù)治療后患者均在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步進(jìn)行復(fù)蘇、復(fù)溫及糾正酸中毒等治療。

2 MTP的組織和應(yīng)用

我院MTP由創(chuàng)傷治療小組組成，成員包括急診外科醫(yī)師、創(chuàng)傷科醫(yī)師、搶救室護(hù)師、血液科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、檢驗(yàn)師、麻醉師和重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師。急診外科醫(yī)師接診創(chuàng)傷患者后如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)通知創(chuàng)傷科主任，由創(chuàng)傷科主任聯(lián)絡(luò)決定執(zhí)行MTP。

MTP啟動條件:大量失血患者存在出血性休克，并且可能繼續(xù)出血時;收縮壓≤90mmHg;心率≥120次/min;床邊B超或臨床穿刺陽性;pH＜7.24。

MTP的種類和用量:濃縮紅細(xì)胞6U;新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)6U(新鮮冰凍血漿100ml相當(dāng)于1U)和復(fù)方氯化鈉溶液500ml，F(xiàn)FP、PRBC和復(fù)方氯化鈉比例為1:1.2:1。如果患者存在繼續(xù)出血情況，繼續(xù)準(zhǔn)備PRBC 4～6U，F(xiàn)FP 5U;如果血小板＜50×109/L、合并多器官創(chuàng)傷或血小板功能異常需要通知上級血庫準(zhǔn)備血小板10U;如果纖維蛋白原＜1.0g/L，通過新鮮冰凍血漿不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，準(zhǔn)備冷沉淀10U。

MTP終止條件:活動性出血停止;Hb 70～100g/L;PLT＞50×109/L;PT/APTT＜1.5;Ca2+＞1mmol/L;動脈血pH:7.35～7.45;BE:±2，通知輸血科停止MTP。

3 檢測內(nèi)容

患者的死亡率和死亡原因;凝血功能檢測:動態(tài)監(jiān)測MTP前、MTP后1h、24h和第7天患者凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，血紅蛋白(Hb)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)等指標(biāo)。大量輸血相關(guān)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)MTP前后血液制品的使用情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對收集數(shù)據(jù)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)組間t檢驗(yàn)，結(jié)果表示為ˉ±s。

結(jié) 果

1 死亡率和死亡原因

死亡 9例(包括術(shù)中死亡患者)，死亡率11.8%。入院時間 ＜24h死亡 5例，其中 4例(44.4%)死亡原因均為無法控制的術(shù)中和術(shù)后出血，1例死于骨盆骨折合并股骨骨折后肺動脈脂肪栓塞;入院24h～7d死亡1例，死于腸瘺合并急性呼吸窘迫綜合征;入院7d以后3例，死亡原因?yàn)閲?yán)重的肺部和腹腔感染。

2 凝血功能和血常規(guī)檢查

21例(27.6%)患者入院時PT和APTT均大于正常的1.5倍。動態(tài)監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)結(jié)果見表1;MTP前后各時點(diǎn)t和P值比較見表2。

表1 凝血功能和血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測表

表2 MTP前后各時點(diǎn)t和P值比較表

3 大量輸血相關(guān)并發(fā)癥及處理

低體溫5例，經(jīng)術(shù)后復(fù)溫處理后恢復(fù);3例凝血酶原時間延長＞7d，經(jīng)輸冷沉淀等后恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)ARDS，經(jīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及相應(yīng)綜合處理后好轉(zhuǎn)。

4 血液制品類型、用量及比例

23例以骨盆骨折為主多發(fā)傷患者1h內(nèi)輸PRBC 4U及以上，啟動MTP，經(jīng)骨盆外固定支架應(yīng)用和急診髂內(nèi)動脈或分支栓塞術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，終止MTP;FFP:PRBC為1:1.2;MTP終止后，14例(60.8%)繼續(xù)輸注血制品，平均輸注PRBC 2.1U，F(xiàn)FP3.2U。

53例啟動MTP后，患者24h輸PRBC 10U及以上，F(xiàn)FP，F(xiàn)FP:PRBC為1:1.2，活動性出血停止后終止MTP，根據(jù)凝血功能和血小板檢查結(jié)果，輸冷沉淀24例，其中10～19U 13例，20～29U 11例;輸血小板4例，其中10～19U 2例，20～29U 2例。MTP終止后，46例(86.7%)繼續(xù)輸注血制品，平均輸注PRBC 3.6U，F(xiàn)FP 5.5U。

討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的首要死亡原因是出血及其引起的一系列病理生理變化，包括出血性休克、凝血功能障礙、多器官功能不全和衰竭。通過規(guī)范的搶救程序以及合理有效的搶救措施，出血以及相關(guān)的病理生理學(xué)變化能夠在創(chuàng)傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的早期得到有效控制，同時也為患者創(chuàng)造再次接受確定性手術(shù)的機(jī)會。損害控制理論的提出為創(chuàng)傷出血患者的復(fù)蘇提供了廣闊的思路，其中允許性低血壓，即限制性液體復(fù)蘇及止血復(fù)蘇法及早期按比例輸注血液制品(MTP)為兩項(xiàng)主要內(nèi)容，目的是保障組織充足的氧供應(yīng)，擯棄了過去盲目早期大量輸入晶體和大量紅細(xì)胞懸液，從而嚴(yán)重影響患者凝血功能而很難得到糾正。MTP是一個預(yù)先制定好的血液制品的遞投方案，在輸注濃縮紅細(xì)胞的同時輸注新鮮冰凍血漿和血小板，同時對凝血功能進(jìn)行監(jiān)測，而非等待檢查結(jié)果，旨在搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，盡早恢復(fù)病人血容量和早期預(yù)防稀釋性凝血功能障礙。MTP救治大出血有效，并能減少血制品用量，降低創(chuàng)傷患者死亡率［2-3］，尤其適用于我國創(chuàng)傷高發(fā)地區(qū)的基層醫(yī)院，因?yàn)檫@里是首先接診大量創(chuàng)傷出血患者的主戰(zhàn)場。

本組患者M(jìn)TP方案根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況制定，其核心內(nèi)容強(qiáng)調(diào)早期輸血液制品，尤其是新鮮冰凍血漿和PRBC按照同比例配送，根據(jù)血小板和的檢測和凝血功能結(jié)果決定是否輸注血小板和冷沉淀。本組76例嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者接受MTP，死亡率11.8%，對死亡患者進(jìn)行分析，其中出血引起的死亡占44.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的創(chuàng)傷出血第一個24h死亡率50%類似。

創(chuàng)傷性休克引起的創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血病(traumainduced coagulopathy，TIC)是近些年出現(xiàn)的，其定義目前尚不能統(tǒng)一，從與其相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查看有文獻(xiàn)將PT＞18s或APTT＞60s或INR＞1.5定義為凝血病，也有文獻(xiàn)將PT或者APTT＞正常的1.5倍定義為凝血病。TIC其由多方面的因素引起，但很明顯創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致代謝性酸中毒、低體溫、大量細(xì)胞因子的釋放以及組織的低灌注與TIC的關(guān)系密切。大量患者剛?cè)朐簳r可能就已經(jīng)存在創(chuàng)傷性凝血病。如Brohi等［4］對1 867例創(chuàng)傷患者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，24.4%的創(chuàng)傷患者在入院時就被證實(shí)有TIC，而且TIC與院前輸液量關(guān)系不大。Macleod等［5］對20 103例創(chuàng)傷患者研究發(fā)現(xiàn)，28%的患者入院時存在TIC，TIC患者的早期死亡率明顯升高。Maegele等［6］回顧性分析17 200創(chuàng)傷患者發(fā)現(xiàn)，34.2%的患者入院時合并TIC，TIC患者多器官功能不全發(fā)生率升高，呼吸機(jī)使用時間、ICU住院和住院時間均明顯延長。本組通過對76例創(chuàng)傷患者應(yīng)用PT、APTT、FIB、PLT等與TIC相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，21例(27.6%)患者在進(jìn)行手術(shù)和血管栓塞前出現(xiàn)TIC，通過啟動MTP，手術(shù)后1h患者凝血功能最差，血小板下降，在24h后凝血功能逐漸改善，1周后逐漸恢復(fù)正常。

由于創(chuàng)傷患者早期即可出現(xiàn)TIC，因而改善凝血功能必將成為TIC治療的主要任務(wù)。MTP與既往大量輸血的顯著不同點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)含有較多凝血因子的新鮮冰凍血漿的早期應(yīng)用［7］。對輸注的血液制品中幾種成分的比例有諸多的研究，有人認(rèn)為FFP:PRBC:PLT為1:1:1能夠顯著提高創(chuàng)傷患者預(yù)后，如Borgman等［8］研究發(fā)現(xiàn)，高FFP與PRBC的比例能夠明顯提高創(chuàng)傷患者生存率，而且與AIS、血紅蛋白濃度和重組七因子一樣是影響創(chuàng)傷預(yù)后的獨(dú)立因素。本組研究將FFP和PRBC的比例定為1:1.2，結(jié)果顯示能夠使術(shù)后患者血液制品的失血量明顯減少，24h后患者的凝血功能明顯改善，短期隨訪無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。但是近年來也有學(xué)者提出MTP的使用，尤其是血漿使用量增加，MOF和ARDS的發(fā)生率升高，圍手術(shù)期感染比例升高，傷口愈合延長［9］。希望通過后續(xù)研究和大樣本研究，必將有更多發(fā)現(xiàn)。

［1］ Cotton BA，Au BK，Nunez TC，et al.Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and post injury complications［J］.J Trauma，2009，66(1):41-48.

［2］ Tune B.Utilization of a massive transfusion protocol during liver lobe resection:a case report［J］.AANA J，2012，80(3):174-176.

［3］ Johansson PI，Stensballe J.Hemostatic resuscitation for massive bleeding:the paradigm of plasma and platelets-a review of the current literature［J］.Transfusion，2010，50(3):701-710.

［4］ Brohi K，Singh J，Heron M，et al.Acute traumatic coagulopathy［J］.J Trauma Injury，2003，54(6):1127-1130.

［5］ MacLeod JB，Lynn M，McKenney，et al.Early coagulopathy predicts mortality in trauma［J］.J Trauma，2003，55(1):39-43.

［6］ Maegele M，Lefering R，Yucel N，et al.Early coagulopathy in multiple trauma injury:an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients［J］.Injury，2007，38(3):298-304.

［7］Young PP，Cotton BA.A window of opportunity:the aggressive use of plasma in early resuscitation［J］.Transfusion，2011，51(9):1880-1881.

［8］ Borgman MA，Spinella PC，Perkins JG，et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital［J］.J Trauma，2007，63(4):805-813.

［9］ Watson GA，Sperry JL，Rosengart MR，et al.Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome［J］.J Trauma Injury，2009，67(2):221-230.