劉瑩松，張勁松，劉家國(guó)，趙 猛，嚴(yán)永祥

不穩(wěn)定型骨盆骨折是一種高能量損傷，死亡率和致殘率較高。此類骨折非手術(shù)治療效果欠佳，常遺留疼痛、畸形和功能障礙，采取積極的手術(shù)治療已為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。自上世紀(jì)八十年代Matta［1］采用骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)以來(lái)，由于其可采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮固定，備受推崇。本文回顧性分析2007年8月～2011年2月我院收治的17例采用骶髂螺釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，通過(guò)其臨床資料進(jìn)行分析，探討骶髂螺釘?shù)膽?yīng)用以及術(shù)中相關(guān)問(wèn)題。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，男性13例，女性4例;年齡27～51歲，平均(36.0±8.6)歲。致傷原因:道路交通傷14例，墜落傷3例。傷后就診時(shí)間1.5h～3d，受傷至手術(shù)時(shí)間7～15d。按照AO分型標(biāo)準(zhǔn):B型骨折4例(B2型3例，B3型1例);C型骨折13例(C1型4例，C2型5例，C3型4例)。伴有鈍性腹部損傷者3例，胸外傷者1例，腎臟損傷者1例，男性下尿道損傷者2例，腰椎骨折者1例，不全性骶神經(jīng)損傷者1例，同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折者2例，同側(cè)股骨干骨折者1例，伴有失血性休克者2例。常規(guī)進(jìn)行骨盆前后位片和螺旋CT三維重建檢查，其中15例行骨盆入口位及出口位X線檢查。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。對(duì)合并有前環(huán)損傷或髖臼骨折者，先取仰臥位，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，1例急診行外固定支架固定者，術(shù)中更換為內(nèi)固定，前環(huán)固定結(jié)束，調(diào)換為俯臥位，本組共13例。如無(wú)需前環(huán)固定者，則直接取俯臥位。使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位，明確骶椎前后徑及骶孔、骶管位置，并標(biāo)記。根據(jù)骨盆后環(huán)損傷類型，對(duì)縱向移位不明顯，術(shù)前牽引可復(fù)位者，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂拉力螺釘內(nèi)固定，共11例;對(duì)骨折脫位嚴(yán)重，縱向移位較大，牽引難以復(fù)位者，采用切開復(fù)位骶髂拉力螺釘內(nèi)固定，共6例。切開復(fù)位操作時(shí)，在髂后上棘外側(cè)偏下方1.5cm處，行長(zhǎng)約8～12cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織、剝離顯露骶髂關(guān)節(jié)與骶骨翼外板，據(jù)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位情況，將關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及軟組織刮除干凈，用骨盆復(fù)位鉗協(xié)助復(fù)位后，在C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下，于髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3處為進(jìn)針點(diǎn)，用2.5mm克氏針為導(dǎo)針緩慢鉆入，依次穿過(guò)髂骨翼后側(cè)，骶髂關(guān)節(jié)間隙、骶骨耳狀面和骶骨翼，最后進(jìn)入S1椎體。操作時(shí)需根據(jù)術(shù)中透視不斷調(diào)整導(dǎo)針?lè)较?，深度一般在骶骨椎體正中線以內(nèi)。正位透視導(dǎo)針于中線附近，側(cè)位透視見導(dǎo)針尖端于S1椎體前緣，說(shuō)明導(dǎo)針位置正確。然后用空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，鉆孔深度應(yīng)以克氏針進(jìn)針深度為參考，一般應(yīng)小于導(dǎo)針深度5mm，選用6.5mm空心拉力螺釘沿導(dǎo)針置入S1椎體，使骶髂關(guān)節(jié)或骶骨牢固固定。據(jù)后環(huán)損傷情況，用同樣方法，在第1枚螺釘?shù)南路郊s1.5cm處，置入第2枚拉力螺釘?shù)絊2椎體，本組病例中15例采用1枚骶髂螺釘固定，2例采用2枚骶髂螺釘固定。在透視下確認(rèn)無(wú)誤后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物，預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)情況、愈合情況等決定功能鍛煉和負(fù)重時(shí)間。一般于術(shù)后48h即開始于床上作股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后3～4周可持拐行走，3～4個(gè)月后逐漸完全負(fù)重。

4 療效評(píng)價(jià)

所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年進(jìn)行隨訪。常規(guī)攝骨盆正位、出口及入口位X線片。骨折復(fù)位情況按Matta和Tornetta［2］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):在骨盆正位片上過(guò)兩側(cè)股骨頭水平(或髖臼上緣)做垂直于骶骨長(zhǎng)軸的線，其高度差作為縱向移位程度，若骨折移位﹤4mm為優(yōu)，4～10mm為良，10～20mm為可，﹥20mm為差。功能評(píng)分采用Majeed［3］標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)患者疼痛(30 分)、坐立(10分)、行走(12分)、性功能(4分)、步態(tài)(12分)、步行距離(12分)等情況評(píng)價(jià)，總分為80分，78～80分為優(yōu)，70～77分為良，60～69分為中，＜60分為差。

結(jié) 果

1 一般情況

本組患者均得到完整隨訪，平均隨訪時(shí)間22.5個(gè)月(6～42個(gè)月)。平均手術(shù)時(shí)間82min(35～155min)，術(shù)中平均失血量350ml(50～1 100ml)。所有患者骨折均愈合，術(shù)后平均臨床愈合時(shí)間4.9個(gè)月，骨盆環(huán)無(wú)畸形。影像學(xué)評(píng)價(jià)方面所有螺釘均位于骨質(zhì)內(nèi)。至最后一次隨訪，本組患者無(wú)術(shù)后感染、血管、神經(jīng)損傷、螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，下肢活動(dòng)接近正常，1例骶神經(jīng)損傷者基本恢復(fù)。

2 臨床療效

按Matta和Tornetta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:末次隨訪時(shí)，優(yōu)14例，良3例。功能恢復(fù)根據(jù)Majeed功能評(píng)分:優(yōu)11例，良5例，一般1例;優(yōu)良率94.12%。其中疼痛(22.6±2.3)分，坐立(9.1±0.82)分，行走(12.2±0.3)分，性功能(3.7±0.3)分，步態(tài)(10.9±0.9)分，行走距離(11.6±1.7)分。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，37歲，因道路交通傷于傷后1d轉(zhuǎn)入我院，入院診斷為不穩(wěn)定型骨盆骨折(C2型)。傷后合并休克，經(jīng)右下肢牽引準(zhǔn)備12d后，在全麻下先行左側(cè)恥骨上支及右側(cè)髖臼前壁骨折切開復(fù)位重建鈦板內(nèi)固定，后于俯臥位行閉合骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。a.骨盆正位X線片提示C2型骨盆骨折;b.入院三維CT重建提示左側(cè)恥骨上支、右側(cè)髖臼前壁骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位;c.術(shù)中前環(huán)固定完成后，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮置入骶髂螺釘;d.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨盆正位X線片提示右骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好(Matta評(píng)分:優(yōu))

討 論

對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折，積極采取手術(shù)治療，恢復(fù)骨盆解剖及穩(wěn)定性，有利于功能恢復(fù)及降低并發(fā)癥。早期對(duì)全身狀況及合并傷的評(píng)估尤為重要，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，急診應(yīng)用外固定支架可以穩(wěn)定及有效縮小骨盆容積，糾正休克，是一種有效的處理辦法［4］。本組1例因存在大出血，急診行外固定支架固定，2期行最終固定，獲得滿意的療效。手術(shù)時(shí)機(jī)通常在傷后2周以內(nèi)，在進(jìn)行最終治療之前，需要通過(guò)影像學(xué)對(duì)骨折形態(tài)，移位方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定分型，正確選擇手術(shù)入路，復(fù)位及固定方法。骨盆穩(wěn)定性主要在于后環(huán)，生物力學(xué)已證明骨盆后環(huán)為整個(gè)骨盆提供60%的穩(wěn)定性，而前環(huán)的穩(wěn)定亦是對(duì)骨盆穩(wěn)定的有效補(bǔ)充［5］。本組13例前后環(huán)同時(shí)固定，其中采用髂腹股溝入路者3例，恥骨聯(lián)合前側(cè)入路者7例，Stoppa入路者3例，患者大多在1個(gè)月扶拐行走，均獲得滿意的療效。

骨盆后環(huán)的固定，目前常用的技術(shù)包括3種［6-7］:后路骶骨棒固定、骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板內(nèi)固定、后路骶髂螺釘內(nèi)固定。骶骨棒固定操作較簡(jiǎn)單，安全且創(chuàng)傷小，但其要求雙側(cè)髂后上棘完整，且加壓不宜掌握，過(guò)度加壓有損傷骶神經(jīng)可能，并且不能用于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位;骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板內(nèi)固定，可直視下復(fù)位，但由于骶骨側(cè)安全放置螺釘位置有限，存在強(qiáng)度不夠的缺陷，影響早期負(fù)重。Rout等［8］報(bào)道的骶髂螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折的技術(shù)，證明是安全的、可重復(fù)的方法，可以達(dá)到生物力學(xué)上的穩(wěn)定。其創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，生物力學(xué)強(qiáng)度滿意，等同或超過(guò)骶骨棒和前路鋼板等內(nèi)固定方式，能達(dá)到與完整骨盆相似的生物力學(xué)作用，而且能夠應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法固定。宋聯(lián)新和張英澤［9］用尸體骨盆做成垂直不穩(wěn)定骨盆骨折模型，比較3種后環(huán)固定的骨盆穩(wěn)定型，以骶髂螺釘固定作用最強(qiáng)，前方鋼板內(nèi)固定次之，骶骨棒固定力量最差。我們認(rèn)為，上述固定方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對(duì)患者的個(gè)性化處理，盡量選擇創(chuàng)傷小，處理簡(jiǎn)單，固定牢固，術(shù)者熟練之方法。

目前骶髂螺釘已成為治療不穩(wěn)定性骨盆骨折一種常用方法，但其操作風(fēng)險(xiǎn)較大，有損傷馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)危險(xiǎn)可能，其穿釘方向、角度、深度等技術(shù)要求較高。S1或S2椎體通常能夠安全轉(zhuǎn)入1枚螺釘，但臨床上仍有部分體型較小、骶椎變異患者，妨礙螺釘?shù)陌踩萌?。?骶椎部分腰椎化，骶骨同質(zhì)異形，變異的骶外嵴斜行骨面等，將影響螺釘置入。術(shù)前需評(píng)估骨盆后環(huán)是否能經(jīng)S1或S2安全植入骶骨螺釘。本組患者術(shù)前均行骨盆前后位片及CT檢查，顯示損傷部位，骨折類型，可能的變異情況。在CT片上模擬釘?shù)赖耐队?，確定其角度、長(zhǎng)度、要求螺釘植入在最準(zhǔn)確、安全的位置。良好的復(fù)位是骶髂螺釘置入固定的前提，并能提高手術(shù)安全性。Reilly等［10］認(rèn)為，若骨折復(fù)位不良會(huì)影響骶髂螺釘置入通道可用空間，從而降低螺釘置入時(shí)的安全性及術(shù)后的穩(wěn)定性。骨盆為環(huán)狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)合并有髖臼或髂骨翼骨折時(shí)，可先復(fù)位用鋼板螺釘固定骨折端，以保持患側(cè)骨盆的完整;本組中2例因術(shù)前存在髂骨翼骨折，為了恢復(fù)髂骨翼耳狀面的解剖結(jié)構(gòu)，便于螺釘置入，先給予重建鋼板固定，使之成為單純骶髂關(guān)節(jié)脫位，再行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。在插入導(dǎo)針之前，骶髂關(guān)節(jié)必須要有良好的復(fù)位，術(shù)前先行股骨髁上骨牽引，垂直移位盡量糾正，便于經(jīng)皮螺釘固定，若復(fù)位不良，則需行切開復(fù)位。本組中B型骨折，骨盆后環(huán)僅部分損傷，經(jīng)前環(huán)復(fù)位固定后，后環(huán)均得到滿意復(fù)位，全部采用經(jīng)皮螺釘固定，術(shù)后恢復(fù)良好。螺釘固定時(shí)主要的問(wèn)題是避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷，由于骶髂關(guān)節(jié)及骶骨翼表面走行有L4、5神經(jīng)支，在進(jìn)行軟組織剝脫時(shí)，若超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)1.5cm處時(shí)，應(yīng)特別注意。在插入導(dǎo)針時(shí)，需反復(fù)檢查入口、出口及前后位像，根據(jù)術(shù)中透視不斷調(diào)整導(dǎo)針?lè)较?，確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，沒(méi)有壓迫神經(jīng)孔，穿出骨質(zhì)危險(xiǎn)。骶髂螺釘直徑取決于骶1骶孔上方骶骨翼的直徑，楊開舜等［11］測(cè)量國(guó)人S1骶孔上方的骶骨翼前后徑平均為(18.74±1.51)mm，認(rèn)為所用螺釘直徑以6.0～6.5mm為宜，長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)中骨盆出口位像和骶骨側(cè)位像觀察導(dǎo)針位置從而確定。本組患者均使用為6.5mm螺釘，螺釘平均長(zhǎng)度為75mm，術(shù)后影像學(xué)證實(shí)均位于椎體內(nèi)。大多數(shù)患者而言，螺釘適當(dāng)加壓即可，本組患者我們均使用半螺紋釘固定，其中2例在置入時(shí)為了獲得較大的加壓，加用墊圈固定，術(shù)后均無(wú)明顯松動(dòng)、移位，恢復(fù)良好。是否需要植入骶2螺釘目前仍有爭(zhēng)議，Sagi等［12］研究表明，當(dāng)準(zhǔn)確植入S1螺釘，同時(shí)前環(huán)聯(lián)合固定，再加用骶2螺釘對(duì)骨盆穩(wěn)定性無(wú)明顯幫助。而Yinger等［13］認(rèn)為2枚骶髂螺釘可提供更高的固定強(qiáng)度。本組中17例僅1例置入2枚螺釘，其余16例采用1枚骶髂螺釘并同時(shí)重建鋼板或外固定支架固定前環(huán)，術(shù)后隨訪均恢復(fù)滿意。

總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為骶髂螺釘操作必須注意以下環(huán)節(jié):(1)術(shù)前通過(guò)影像學(xué)分析了解有無(wú)解剖變異情況，對(duì)于存在變異者，不推薦使用骶髂螺釘;(2)對(duì)于復(fù)位不完全者，常規(guī)置入螺釘損傷鄰近神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)加大，故術(shù)前大重量牽引復(fù)位，于2周內(nèi)手術(shù)，均有利于術(shù)中復(fù)位;(3)術(shù)前常規(guī)測(cè)量，熟悉相關(guān)解剖知識(shí)，準(zhǔn)確掌握手術(shù)操作技巧，術(shù)中反復(fù)透視把握進(jìn)針?lè)较?，螺釘長(zhǎng)度，避免盲目鉆孔，置釘，可減少損傷周圍神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn);(4)對(duì)于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，會(huì)減少螺釘把持力，導(dǎo)致內(nèi)固定失效及骨折不愈合，不推薦使用;(5)對(duì)于骶骨DenisⅡ、Ⅲ區(qū)粉碎性骨折或伴有骶神經(jīng)損傷需手術(shù)減壓者，因螺釘難以置入，且有損傷骶神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，慎重使用。骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)能有效地恢復(fù)骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，但需要全面掌握骨盆解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)及創(chuàng)傷機(jī)制，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性。

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