蔣守銀，趙小綱

臨床資料

1 一般資料 患者男性，48歲。因“頸胸部鋼筋刺傷15h”入院。入院時(shí)見患者左頸部刺入鋼筋束1根(含7根鋼筋，每根直徑約4mm)，并在右側(cè)背部散成上(2根)、中(2根)、下(3根)3股穿出(圖1)。查體:體溫36.1℃，脈搏88次/min，呼吸26次/min，血壓110/74mmHg，脈搏氧飽和度88%。左上肢及雙下肢肌力0級，右上肢肌力5級。血常規(guī):白細(xì)胞12.1×109/L，血紅蛋白115g/L。凝血試驗(yàn):凝血酶原時(shí)間14.6s，部分凝血活酶時(shí)間33.7s。血?dú)夥治?pH7.143，PO2187mmHg，PCO256.6mmHg，全血堿剩余 -10.1mmol/L。高流量給氧(10L/min)僅能維持脈搏氧飽和度在96%。

圖1 a.鋼筋束從左頸部穿入;b.鋼筋束在右側(cè)背部分成上(2根)、中(2根)、下(3根)3股穿出

2 影像資料 創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法(Focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)檢查未見胸腹腔明顯異常。外露鋼筋經(jīng)液壓剪切、斷端砂輪磨光后行螺旋CT增強(qiáng)掃描。CT三維重建及多層CT圖像顯示鋼筋束在左鎖骨內(nèi)1/3與左鎖骨下動(dòng)靜脈后方及頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈外側(cè)向下、向右后(水平投影45°)刺入左上胸腔，然后分成3股。上下股及中股外側(cè)鋼筋在主動(dòng)脈弓后方穿過T2～6胸椎后穿出胸壁，中股內(nèi)側(cè)鋼筋穿過T2后刺破右下肺葉背段，與中股外側(cè)鋼筋交叉穿出胸壁，造成T2～6水平椎管破壞及相應(yīng)肋骨骨折(圖2)。CT肺窗圖像顯示兩側(cè)氣胸、兩側(cè)少量胸腔積血，右肺壓縮約60%，左肺完全壓縮。增強(qiáng)CT顯示鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頭臂干及主動(dòng)脈顯影連續(xù)，未見造影劑外溢。

圖2 a.術(shù)前螺旋CT增強(qiáng)掃描三維成像提示鋼筋束從左鎖骨內(nèi)1/3后側(cè)穿入;b.鋼筋束在頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈外側(cè)穿過;c.CT矢狀面圖像顯示鋼筋束在穿入胸腔時(shí)散開;d.CT橫斷面圖像(縱膈窗)顯示1根鋼筋穿過右側(cè)胸腔，T6椎管破壞

3 治療與結(jié)果 鑒于臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果，行兩側(cè)胸腔閉式引流術(shù)排除胸腔積氣。入院后2.5h在全麻下行電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。術(shù)中探查見左上肺刺破，1根鋼筋貫穿右側(cè)胸腔并刺穿右下肺背段，未見縱膈內(nèi)大血管損傷。直視下緩慢向左頸部方向逐一拔除鋼筋，拔出后胸腔內(nèi)未見明顯活動(dòng)性出血，以4-0 prolene線連續(xù)縫合兩肺創(chuàng)口，加置胸腔閉式引流管1根引流胸腔積血，逐層關(guān)閉胸腔及皮膚，清創(chuàng)后縫合背部貫通傷口。術(shù)后48h頸胸部螺旋CT平掃示兩肺復(fù)張良好。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

討 論

穿透性軀體損傷是最為嚴(yán)重的急診情況之一，異物造成的胸、腹腔臟器及大血管損傷可迅速導(dǎo)致器官功能急性衰竭而死亡。目前國內(nèi)外學(xué)者均報(bào)道了胸和(或)腹腔子彈傷、刀刺傷及鋼筋損傷等［1-3］。而本病例是包含7根鋼筋在內(nèi)的鋼筋束引起的頸胸部穿透傷并高位截癱，屬于復(fù)雜性穿透性創(chuàng)傷，較為罕見。主要原因:(1)同一般的異物損傷不同，鋼筋束并不是整體的同一方向的穿出體外，而是在穿入的瞬間受肌肉、肌腱及致密結(jié)締組織等的阻力作用引起鋼筋松散，導(dǎo)致各個(gè)鋼筋沿著不同的方向穿出，結(jié)果損傷范圍擴(kuò)大，增加臟器及大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但單一的鋼筋或子彈損傷只會(huì)造成一條路徑的損傷。(2)鋼筋直接穿過多節(jié)段胸椎椎管引起多層面脊髓損傷導(dǎo)致高位截癱。(3)頸部及縱膈大血管并無損傷，這在多根鋼筋同時(shí)穿過頸胸部時(shí)是較為少見的。根據(jù)鋼筋束走行方向預(yù)測，如鋼筋束進(jìn)入的方向稍有偏斜，則鎖骨下動(dòng)靜脈、上腔靜脈、頸總動(dòng)脈及主動(dòng)脈很有可能受損而引起大出血。由于臂叢神經(jīng)在頸部分布密集，且與鎖骨下動(dòng)靜脈毗鄰;因此，患者左側(cè)臂叢神經(jīng)很可能受損，表現(xiàn)為左上肢0級肌力。

床邊超聲能快速診斷胸腔、心包及腹腔積液，超聲引導(dǎo)的胸腔或腹腔穿刺有助于血胸和腹腔積血的診斷。床旁超聲還可準(zhǔn)確的診斷氣胸，輔助或者在常規(guī)胸片之前用于評估創(chuàng)傷情況［4］。但超聲檢查未必有百分之百的陽性結(jié)果，這取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)、積液或積氣的程度及患者體位等等。急診評估創(chuàng)傷時(shí)除了胸部X線片及腹部超聲外，還應(yīng)做CT檢查。CT檢查在穿透性軀體損傷時(shí)具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。對于多發(fā)傷伴可疑臟器損傷的患者，在CT平掃后應(yīng)加做相應(yīng)部位的CT增強(qiáng)掃描，以免分次檢查延誤診療。CT增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確的評估較為復(fù)雜的創(chuàng)傷，尤其是在頸胸部損傷時(shí)能準(zhǔn)確判斷肺、心臟、大血管及胸廓損傷情況，幫助制定治療策略［5］。如患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可選做CT血管造影(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)檢查以明確血管損傷部位。

對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的穿透性肺組織損傷可采用VAST治療。一方面可以評估胸腔損傷情況，另一方面可以對肺組織實(shí)施修補(bǔ)［6］。實(shí)施VAST手術(shù)的主要目的是達(dá)到止血和避免明顯的肺組織漏氣?？稍试S一些小的漏氣存在，因?yàn)楹笳呖梢越?jīng)胸管排出，且隨著肺的逐漸復(fù)張及功能的恢復(fù)，肺組織較小的破口能自我愈合。建議對穿透性胸部損傷及放置胸管引流者在術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性使用廣譜抗生素防治感染［7］。

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［4］ Knudtson JL，Dort JM，Helmer SD，et al.Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite［J］.J Trauma，2004，56(3):527-530.

［5］李雪，張偉國，陳蓉，等.多發(fā)傷螺旋CT增強(qiáng)檢查中對比劑應(yīng)用及安全管理［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(5):440-442.

［6］ Manlulu AV，Lee TW，Thung KH，et al.Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(6):1048-1053.

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