過新民，金 泓，潘麗雯，陳 輝，劉 薇，全顯躍（.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院影像診斷科，廣東廣州 5080；.暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院超聲診斷科，廣東 廣州 500）

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察病例共40例，來源于2009年11月—2011年11月在暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院和門診患者、腎內(nèi)科及綜合科住院患者。所有病例均按照臨床血糖控制方法進(jìn)行胰島素及降糖藥治療。其中男性21例，女性19例，平均年齡（55.8±5.9）歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病的平均病程（7.7±3.8）年。根據(jù)Mogensen分期，以24h尿白蛋白排泄量（UAE）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)將患者分為2組：正常白蛋白尿組（Ⅰ組），UAE＜30mg/24h，應(yīng)激后可上升，腎臟肥大和濾過功能增高或正常，DN為Ⅰ、Ⅱ期；共20例，男性12例，女性8例，平均年齡（52.4±6.6）歲。早期DN 組（Ⅱ組），UAE 30～300mg/24h，DN為Ⅲ期；共20例，男性10例，女性10例，平均年齡（54.7±8.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為2型糖尿?。ㄔ\斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。②根據(jù)Mogensen的分期標(biāo)準(zhǔn)納入正常白蛋白尿、微量白蛋白尿患者。③依從性良好，愿意接受檢查和治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他可能引起或影響尿蛋白增加的原因，如各型腎炎、腎盂腎炎、泌尿系感染等；并發(fā)有糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外及終末期腎病等。對(duì)照組（N組）為15例健康志愿者，男性9例，女性6例，平均年齡（54.3±4.4）歲，血壓正常，排除糖尿病，既往無明顯臨床心腦血管病變。

1.2 常規(guī)指標(biāo)及24hUAE檢測(cè) 試驗(yàn)前1d取清晨空腹靜脈血行血電解質(zhì)、腎功能 [肌酐清除率（Ccr）的數(shù)值根據(jù) MDRD方程計(jì)算]、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlC）等常規(guī)生化檢查；留24h尿，測(cè)定UAE排泄量，送檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)。

1.3 CEUS定量分析 常規(guī)彩色多普勒超聲對(duì)雙腎大小、形態(tài)、血流頻譜進(jìn)行檢測(cè)，排除單側(cè)腎聲像圖差異較大者，如單側(cè)腎萎縮、局灶或彌漫性性病變等，超聲造影檢查應(yīng)用西門子Antares彩色多普勒超聲診斷儀凸陣探頭，機(jī)械指數(shù)（MI）0.12，使用增強(qiáng)脈沖序列（CPS），造影劑為SonoVue（Brocca，Italy），造影前用5mL生理鹽水與凍干粉末振蕩搖勻成混懸液。取左側(cè)臥位切面掃查，選取右側(cè)腎臟長(zhǎng)軸切面固定探頭，進(jìn)入CPS造影狀態(tài)，使用一鍵優(yōu)化功能調(diào)節(jié)背景噪聲，抽取造影劑混懸液2.5mL經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注方式注入，繼之快速推注入5.0mL生理鹽水，注射同時(shí)開始計(jì)時(shí)，實(shí)時(shí)觀察1.5min并儲(chǔ)存圖像。造影結(jié)束后用QontraXt圖像分析軟件在腎皮質(zhì)選取感興趣區(qū)域（ROI），選用 約5mm×5mm大小的取樣框，置于與聲束垂直的淺層腎皮質(zhì)內(nèi)，盡量同一深度部位多次選取并取較高重合率曲線時(shí)ROI，生成TIC軟件分析圖像，軟件自動(dòng)得出分析數(shù)值。TIC可以得出一系列反映腎皮質(zhì)血流灌注的定量參數(shù)，包括局部血容量（regional blood volume，RBV）、曲線達(dá)峰絕對(duì)值（derived peak intensity，DPI）、達(dá)峰時(shí) 間（time to peak，TTP）、 局 部 血 流 量（regional blood flow，RBF）和平均渡越時(shí)間（mean transit time，MTT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，F(xiàn)BG、HbAlC、血清鉀（K＋）、Ccr、24hUAE和腎血流灌注參數(shù)RBV、DPI、TTP、RBF、MTT以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD法。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者FBG、HbAlC、K＋、Ccr及24h UAE的比較 與N組比較，Ⅰ、Ⅱ組患者HbAlC增高（P＜0.05），F(xiàn)BG及 K＋無明顯變化（P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組患者FBG、HbALc及K＋比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在腎功能方面，與N組、Ⅰ組比較，Ⅱ組患者Ccr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組與N組Ccr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與N組及Ⅰ組比較，Ⅱ組患者24hUAE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組與N組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 CEUS定量分析 ①腎皮質(zhì)灌注的實(shí)時(shí)觀察結(jié)果：所有受檢者均順利完成CEUS檢查，無不良反應(yīng)。注入造影劑后，由腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)依次增強(qiáng)，Ⅱ組患者腎皮質(zhì)TIC曲線上升較平緩，到達(dá)峰值強(qiáng)度緩慢，緊接著緩慢下降，直至基礎(chǔ)水平。Ⅰ組與N組注射造影劑后腎皮質(zhì)實(shí)時(shí)灌注表現(xiàn)及TIC曲線視覺差異不明顯（圖1，見封三）。②腎皮質(zhì)定量灌注參數(shù)分析結(jié)果：N組、Ⅰ組及Ⅱ組比較，RBV依次增大、TTP、MTT依次延長(zhǎng)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與N組比較，Ⅱ組 DPI及 RBF明顯減?。≒＜0.05），Ⅰ組與N組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組與Ⅰ組比較，DPI及RBF減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

圖1 對(duì)照組（A）、正常白蛋白尿組（B）及早期DN組（C）CEUS分析曲線及灌注參數(shù)Fig.1 CEUS analysis curves and perfusion parameters in control group（A），normal albuminuria group（B），and early DN group（C）

表1 各組患者靜脈血FBG、HbAlC、K＋、Ccr及24hUAE比較Tab.1 Comparisons of FBG，HbAlC，K，Ccr and 24hUAE of the patients between various groups （±s）

表1 各組患者靜脈血FBG、HbAlC、K＋、Ccr及24hUAE比較Tab.1 Comparisons of FBG，HbAlC，K，Ccr and 24hUAE of the patients between various groups （±s）

＊ P＜0.05compared with group N；△P＜0.05compared with groupⅠ.

Group n FBG[cB/（mmol·L－1）]HbAlC（η/%） K＋[cB/（mmol·L－1）]Ccr（mL·min－1） UAE（mg·24h－1）N 15 5.47±0.68 5.59±0.59 4.23±0.45 94.6±10.522.86±5.36Ⅰ20 5.54±0.94 7.69±0.85＊ 4.26±0.50 93.4±12.8＊ 23.43±5.72Ⅱ20 5.45±0.80 7.68±0.60＊ 4.25±0.44 61.3±13.3＊△ 167.85±95.81＊△

表2 各組患者腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較Tab.2 Comparisons of kidney blood perfusion parameters between various groups （±s）

表2 各組患者腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較Tab.2 Comparisons of kidney blood perfusion parameters between various groups （±s）

＊ P＜0.05compared with group N；△P＜0.05compared with groupⅠ.

Group n RBV（dB） TTP（t） DPI（dB） RBF（dB/s） MTT（t）N 15 2 158.64±360.59 10.68±3.75 61.02±7.46 81.96±9.59 25.36±3.85Ⅰ20 2 689.21±358.82＊ 14.56±4.12＊ 60.68±5.54 83.58±8.65 33.65±5.63＊Ⅱ20 3 059.16±485.36＊△ 17.85±5.67＊△ 50.06±4.96＊△ 70.31±12.38＊△ 43.21±6.32＊△

3 討 論

DN是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，往往發(fā)生進(jìn)行性的腎功能損害，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。臨床上常用檢測(cè)腎功能的生化指標(biāo)如血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平的測(cè)定，其敏感性較差，且只能反映總體腎功能的情況，不能反映單個(gè)腎的功能狀況。采用核醫(yī)學(xué)方法檢測(cè)腎臟的血流灌注及腎小球?yàn)V過率（GFR），可以較敏感地反映腎功能的變化，但其具有放射性，不宜反復(fù)進(jìn)行[3]。螺旋CT和DSA及MRI或因放射性、造影劑毒性、價(jià)格昂貴及時(shí)間分辨力低等不足而不宜用于腎功能評(píng)估。超聲引導(dǎo)下腎臟組織穿刺活檢可以明確腎臟病理改變，但屬于有創(chuàng)性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且不能反映腎功能的變化。DN患者在BUN、SCr等常用的腎臟損傷指標(biāo)尚未出現(xiàn)變化時(shí)，尿微量白蛋白即已經(jīng)有明顯的升高，臨床出現(xiàn)蛋白尿，該階段是治療的關(guān)鍵時(shí)期，及時(shí)正確的治療可以延緩DN的發(fā)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)DN的病理改變[4]。

DN的基本病理特征為腎小球毛細(xì)血管基底膜逐漸增厚、毛細(xì)血管腔變窄或完全閉塞以及出球和入球動(dòng)脈硬化，腎血流灌注發(fā)生改變。CDFI可顯示腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，目前國內(nèi)外報(bào)道DN早期腎損害的患者腎血流多普勒頻譜特點(diǎn)是：腎內(nèi)動(dòng)脈血流顯像隨著腎功能不全的加重而灌注逐漸減少，腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈的舒張末期最低流速（Vd）減低、阻力指數(shù)（RI）增高[5－6]。但因 CDFI檢測(cè)受到測(cè)量角度、取樣門的大小、深度和血流信號(hào)強(qiáng)度、患者肥胖程度、體位以及隨心動(dòng)周期改變的血管內(nèi)徑和血流狀態(tài)等因素的影響，其可重復(fù)性有一定的限制，并且在反映細(xì)小血管血流信息顯示及頻譜檢測(cè)方面的誤差則更大[1，7]。

CEUS在顯示腎血流灌注方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，通過CEUS建立造影劑TIC，再通過相關(guān)軟件選取圖像中的ROI，可以自動(dòng)提取區(qū)域內(nèi)的回聲強(qiáng)度隨時(shí)間變化的數(shù)據(jù)，由于其融合了造影劑造影的動(dòng)態(tài)過程，故提供的定量信息就更為豐富。目前，超聲造影以其實(shí)時(shí)、高效和無創(chuàng)等特點(diǎn)在各種腎臟疾病中的應(yīng)用已成為最新的研究熱點(diǎn)[8－10]。對(duì)于腎移植患者，CEUS能檢測(cè)并定量分析移植腎皮質(zhì)微細(xì)血管的血流灌注情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)移植后的活動(dòng)性出血具有更高的敏感性，并能直觀動(dòng)態(tài)地顯示血腫的擴(kuò)大，因而逐漸發(fā)展為移植術(shù)后的一項(xiàng)常規(guī)檢查[11－12]。在 CEUS用于腎功能損害的研究方面，有學(xué)者采用急性腎功能衰竭兔模型，通過CEUS清晰顯示出早期的腎血流動(dòng)力學(xué)變化，并發(fā)現(xiàn)其敏感性要顯著高于BUN和SCr[13]。馬云飛等[14]對(duì)慢性腎功能衰竭患者行超聲造影、頻譜多普勒及生化檢查，發(fā)現(xiàn)超聲造影更有利于評(píng)估代償期慢性腎功能衰竭的腎功能情況。另有研究結(jié)果顯示：實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)能清晰地顯示造影劑在腎臟灌注的整個(gè)過程；通過ROI獲得TIC定量分析發(fā)現(xiàn)：早期腎功能損害患者腎的曲線下面積（AUC）、曲線上升支斜率（BPAS）等指標(biāo)均大于對(duì)照組，而達(dá)峰強(qiáng)度（PI）則明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。以上研究提示：CEUS技術(shù)通過腎血流微循環(huán)灌注在診斷早期腎功能損害中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，Ⅰ和Ⅱ期DN患者24hUAE檢測(cè)尚在正常范圍時(shí)，行CEUS定量分析檢查發(fā)現(xiàn)造影參數(shù)已經(jīng)發(fā)生改變，RBV增大、TTP及MTT延長(zhǎng)，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅱ期DN患者24hUAE超過正常范圍時(shí)，CEUS定量分析檢查見RBV明顯增大、DPI、RBF明顯降低、TTP、MTT顯著延長(zhǎng)，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明：DN早期患者隨著腎內(nèi)小血管阻力的增高，單位時(shí)間血流灌注速率減慢、DPI和RBF降低、TTP及MTT延長(zhǎng)，反映了組織灌注和清除速度減慢，灌注時(shí)間延長(zhǎng)，血流瘀滯，導(dǎo)致局部血容量增多；Ⅰ組患者與N組比較DPI、RBF無差異，可能由于DN最早期腎小球高濾過高灌注狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)腎皮質(zhì)局部血流量及血流灌注強(qiáng)度變化不明顯。本文作者認(rèn)為：RBV與AUC意義相近，可以直接反應(yīng)單位時(shí)間腎血流總體灌注情況，為診斷早期DN腎功能改變的最具意義的指標(biāo)，另外MTT也是反應(yīng)血流灌注的一個(gè)重要指標(biāo)。

綜上所述，CEUS結(jié)合其定量分析軟件能較好地反映DN腎功能的情況，尤其是在早期的DN患者中能夠起到一定的評(píng)價(jià)和預(yù)示作用，且無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，為早期DN的防治提供了新的思路和理論依據(jù)。目前將該技術(shù)用于DN方面的研究較少，且CEUS定量分析實(shí)質(zhì)臟器的灌注情況尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需加大樣本量及結(jié)合腎髓質(zhì)等灌注參數(shù)來進(jìn)一步分析和研究。

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