孫敬春 高 丹 (山東省單縣中心醫(yī)院，山東 菏澤 274300)

早期血運重建作為急性心肌梗死(AMI)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已經(jīng)被廣泛接受，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)具有快速開通血管、恢復(fù)有效冠狀動脈血流的特點，可以明顯提高AMI患者的生存率。但是由于老年人冠狀動脈復(fù)雜病變比例高，冠狀動脈鈣化和扭曲嚴(yán)重，并且多合并其他疾病，對于有適應(yīng)證的老年AMI患者的治療往往過于保守。我院對有適應(yīng)證的老年AMI患者實施急診介入治療，同樣取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008年1月至2012年11月收治的AMI患者837例，其中男489例，女348例，平均年齡(48.52±6.32)歲，＞65歲患者274例中采用介入治療121例，除有高血壓、糖尿病史的患者例數(shù)老年組高于非老年組外，各組的其他一般情況如性別比例、病史、體重指數(shù)(BMI)、梗死部位、入院到球囊擴張時間(D2B時間)、植入支架個數(shù)＞2個以上的例數(shù)等均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

1.2 介入治療〔1〕所有患者的診斷均符合AMI 07診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且同意行急診介入治療。行常規(guī)PCI術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通道并備臨時心臟起搏，然后行冠狀動脈造影，根據(jù)造影結(jié)果結(jié)合24導(dǎo)聯(lián)體表心電圖判斷病變血管。用標(biāo)準(zhǔn)方法對病變血管行冠狀動脈支架植入術(shù)。

1.3 溶栓治療 適應(yīng)證〔2〕:ST段抬高心肌梗死(STEMI)癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)(可能新出現(xiàn))的左束支傳導(dǎo)阻滯;STEMI癥狀出現(xiàn)12～24 h內(nèi)，且仍有缺血癥狀及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓采用阿替普酶90 min加速給藥法:首先靜脈推注15 mg，隨后30 min持續(xù)靜脈滴注50 mg，剩余的35 mg于60 min持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100 mg。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 比較兩組不同治療方法的30 d內(nèi)死亡率，以及老年組和非老年組介入治療的成功率及安全性。介入治療的安全性指標(biāo)主要包括室性心律失常及心源性休克等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組及不同治療方法的30 d總死亡率比較 老年組介入治療的死亡率〔13例(10.74%)〕與非老年組〔28例(6.62%)〕無統(tǒng)計學(xué)差異;但老年組的溶栓治療死亡率〔30例(19.61%)〕明顯大于非老年組〔12例(8.57%)〕。

2.2 老年組與非老年組介入治療成功率及不良反應(yīng)比較 老年組的介入治療成功率〔113例(93.39%%)〕稍低于非老年組〔418例(98.82%)〕(P＜0.01)，但兩組的室性心律失?！?4例(11.57%)vs 34例(8.04%)〕、心源性休克〔4例(3.31%)vs 12例(2.84%)〕的發(fā)生率無明顯差異。

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

指標(biāo)老年組(n=274)介入治療(n=121)溶栓治療(n=153)非老年組(n=563)介入治療(n=423)溶栓治療(n=140)年齡(歲) 73.42±4.23 74.01±5.23 50.31±6.75 51.43±7.12男/女(n) 70/51 81/72 232/191 86/54高血壓史〔n(%)〕 78(64.46) 94(61.44) 142(33.57) 63(45.00)糖尿病史〔n(%)〕 29(23.97) 33(21.57) 36(8.51) 13(9.29)吸煙史〔n(%)〕 55(45.45) 65(42.48) 195(46.10) 55(39.29)BMI(kg/m2) 23.52±2.42 23.62±3.12 22.84±3.63 23.52±1.93 D2B時間(min) 94.52±22.31 - 98.34±19.31 -＞2個支架〔n(%)〕 39(32.23) - 139(32.86)-

3 討論

AMI的主要治療原則是再灌注治療，具體方法包括溶栓、PCI，主要的目標(biāo)都是盡快開通病變血管，恢復(fù)心肌有效灌注〔3〕。但是文獻(xiàn)報道〔4～8〕，老年 AMI患者尤其是高齡患者較年輕患者介入治療的成功率較低，而并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因主要有:(1)老年AMI患者多為多支血管、多處病變。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低，常需要藥物輔助支持，使手術(shù)更加復(fù)雜化;(2)老年人本身冠狀動脈鈣化和扭曲程度常很重，且彌漫性病變居多，病變復(fù)雜，給PCI帶來一定困難;(3)老年人外周動脈硬化常很嚴(yán)重，髂動脈和主動脈走行彎曲，手術(shù)難度提高;(4)老年患者多合并肝、腎功能減退，PCI術(shù)中應(yīng)用的造影劑及術(shù)后抗血小板藥物易誘發(fā)肝腎功能不全，造成手術(shù)風(fēng)險提高。

本研究結(jié)果證實，對于老年AMI患者，采用介入治療同樣有效，并且在老年AMI患者中，相比溶栓治療，介入治療可明顯降低死亡風(fēng)險，安全性方面同樣無明顯差異。

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5 張正海，郭金成，張立新，等.老年急性心肌梗死直接介入治療近期療效觀察〔J〕.中國心血管雜志，2012;17(4):283-5.

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