石志成 羅小柳 劉玉愛

廣東省江門市中心醫(yī)院眼科，廣東江門 529030

近視眼（myopia）是世界上最常見的屈光不正，一直以來受到眼科學(xué)者的關(guān)注和研究。由于人種和文化特點(diǎn)，我國(guó)近視眼患病率居高不下，據(jù)調(diào)查，2003年中國(guó)學(xué)生近視發(fā)病率接近60%，位列世界第二位，患者人數(shù)超過六千萬，因近視致盲人數(shù)達(dá)30萬，位列世界之首。

在眼科臨床上，近視（myopia）可分為生理性近視（physiological myopia）和病理性近視（pathologic myopia）。病理性近視其等效球鏡度數(shù)為－6.00D或－6.00D以上，病理性近視又稱高度近視，易并發(fā)后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血、黃斑裂孔形成、白內(nèi)障或青光眼等并發(fā)癥，日益成為主要致盲性眼病之一[1]。病理性近視的具體病理生理仍不明確，通常認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素兩者相互作用所致。在直接或間接眼底鏡、FFA（眼底血管熒光造影）或眼底照相等檢查中觀察到的病理性近視黃斑部的改變主要有黃斑區(qū)出血、漆樣裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑囊樣變性和裂孔、Foerster－Fuchs斑、黃斑萎縮等，這些改變均是在在血管造影中或平面上觀察到的，缺乏對(duì)視網(wǎng)膜截面立體觀察，因而對(duì)病理性近視的一些改變未能進(jìn)行進(jìn)一步的觀察研究，對(duì)黃斑功能和結(jié)構(gòu)的評(píng)估非常有限。

OCT（光學(xué)相干斷層成像）是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的醫(yī)學(xué)成像診斷技術(shù)，其基本的工作原理是：將光束照射到要被成像的標(biāo)本或組織上，光束被不同距離上的微細(xì)組織結(jié)構(gòu)反射，通過測(cè)量反射光的延遲時(shí)間，可以無創(chuàng)地測(cè)量標(biāo)本或組織的縱向內(nèi)部立體結(jié)構(gòu)，然后利用計(jì)算機(jī)把獲取的信息轉(zhuǎn)換為二維或三維圖像。雖然MRI（核磁共振）及CT等醫(yī)學(xué)成像診斷技術(shù)早已被應(yīng)用于眼科臨床診斷，但由于其分辨率較低、價(jià)格昂貴、設(shè)備復(fù)雜、檢查費(fèi)用高，這些檢查在眼科臨床日常診斷中并沒有獲得廣泛應(yīng)用。OCT是利用光束進(jìn)行檢測(cè)的，因?yàn)楣馊菀走M(jìn)入眼睛，所以O(shè)CT特別適合在眼科臨床應(yīng)用，能夠獲得眼內(nèi)結(jié)構(gòu)分辨率很高的斷層掃描成像圖，可以為臨床診斷提供很有價(jià)值的信息，是對(duì)傳統(tǒng)FFA（眼底血管熒光造影）和眼底照相、眼底鏡檢查的一個(gè)有力的補(bǔ)充。

因此，有必要利用OCT對(duì)病理性近視眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層厚度的變化進(jìn)行更深一步的分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2—12月在該院眼科門診行黃斑區(qū)頻域OCT檢查的病理性近視眼患者63例（63眼）作為觀察組和正常眼患者54例（54眼）作為對(duì)照組。觀察組（病理性近視組）為屈光不正等效球鏡度數(shù)≥－6.00D者，眼位正常，中心固視良好，排除合并有其它眼部疾?。ń悄?、視網(wǎng)膜、黃斑病變及視神經(jīng)病變）或眼部手術(shù)史者，無明顯的全身疾病及顱內(nèi)疾病，其中男性患者31例（31眼）女性患者32例（32眼），右眼33只，左眼30只，年齡16～50歲，平均（32.55±11.23）歲。對(duì)照組（正常眼組）為在我院眼科常規(guī)體檢，未發(fā)現(xiàn)眼部異常，驗(yàn)光屈光度≤－0.50D，裸眼視力≥1.0，眼位正常，中心固視良好，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高血壓病、免疫風(fēng)濕性疾病等可能導(dǎo)致眼部改變的慢性全身性疾病者，其中男性患者28例（28眼），女性患者26例（26眼），年齡17～52歲，平均（33.15±10.23）歲。

1.2 方法

入選的病理性近視眼（按定義標(biāo)準(zhǔn)）患者和正常眼組常規(guī)行裸眼視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、A超、檢影驗(yàn)光及眼底檢查；在同一天使用德國(guó)Carl Zeiss公司的頻域光學(xué)相干斷層成像儀（CirrusTMHD-OCT4000-7223）進(jìn)行黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢測(cè)，以及黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)探察。全部采用內(nèi)注視（即檢查眼注視鏡頭內(nèi)的注視標(biāo)記）；以中心凹為中心對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，定位施行6條夾角為30。的長(zhǎng)6 mm的放射狀線性掃描，再經(jīng)計(jì)算機(jī)處理生成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜地形圖。該地形圖為以黃斑中心凹為圓心，分別以1.0、3.0、6.0 mm為半徑，作三個(gè)同心圓，形成中心圓、內(nèi)環(huán)和外環(huán)。中心圓代表黃斑中心凹部分，內(nèi)環(huán)和外環(huán)分別被分為上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)象限，由此將黃斑區(qū)視網(wǎng)膜地形圖分為9個(gè)部分；檢查者通過屏幕了解患者的注視狀態(tài)和掃描情況，調(diào)整焦點(diǎn)，獲得滿意圖像后儲(chǔ)存，對(duì)圖像進(jìn)行分析及定量測(cè)定。為避免不同檢查者、機(jī)器和環(huán)境之間的誤差，本研究的視力測(cè)量、眼部檢查、檢影驗(yàn)光和OCT檢查均由同一技術(shù)人員在相同條件下進(jìn)行檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

OCT檢查觀察組（病理性近視眼組）和對(duì)照組（正常眼組）的九個(gè)部位的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度見表1。t檢驗(yàn)顯示黃斑區(qū)的神經(jīng)上皮層厚度中，A1、A5區(qū)兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P ＞ 0.05）；A2、A3區(qū)觀察組（病理性近視眼組）均低于對(duì)照組（正常眼組），P ＜ 0.05，兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A4、A6、A7、A8、A9區(qū)，觀察組均低于對(duì)照組，P ＜ 0.01，兩組間的差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）是世界性的公共衛(wèi)生問題之一，在視力2020行動(dòng)中，屈光不正（主要是近視）已被列為2020年要在全世界基本消除的幾種可避免的致盲眼病之一。病理性近視（pathologic myopia）又稱高度近視，中國(guó)病理性近視的患病率約1.5%，占近視眼的5%，其精細(xì)的病理生理仍不十分清楚，通常認(rèn)為是環(huán)境和遺傳因素兩者綜合作用的所致。目前，眼科臨床上主要采用OCT對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度進(jìn)行測(cè)量。OCT是一種無創(chuàng)、快速地對(duì)視網(wǎng)膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行橫斷面掃描，能清晰地顯示和客觀地測(cè)量視網(wǎng)膜的不同層次結(jié)構(gòu)，是目前定量分析視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的理想檢測(cè)方法之一，其對(duì)視網(wǎng)膜的組織學(xué)檢查結(jié)果符合病理組織切片的結(jié)構(gòu)[2]。CirrusTMHD-OCT采用先進(jìn)的頻域光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)獲取OCT數(shù)據(jù)，比第一代OCT技術(shù)快約70倍（每秒A掃描次數(shù)分別為27，000次和400次），是一種非接觸、高分辨率層析和生物顯微鏡成像設(shè)備，它可用于黃斑的活體查看、軸向斷層以及三維成像及測(cè)量。

表1 病理性近視眼組與正常眼組黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度比較（um）

本研究重點(diǎn)通過頻域OCT檢查病理性近視眼患者63例（63眼）和正常眼患者54例（54眼），對(duì)其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行測(cè)量，記錄黃斑區(qū)（9個(gè)分區(qū)，詳見圖 1）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的平均厚度。Chan等[3]報(bào)道黃斑區(qū)范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度與年齡及性別不相關(guān)。在本研究中選擇的是年齡相對(duì)集中，且性別相對(duì)均衡，故不考慮年齡及性別因素影響。關(guān)于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的分布情況，在病理性近視眼組和正常眼組中得到了相同的結(jié)果，在直徑1～6 mm的范圍內(nèi)，顳側(cè)最薄，上、下方和鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度相對(duì)較厚，這符合黃斑神經(jīng)纖維在解剖學(xué)上的走行分布：黃斑發(fā)出的神經(jīng)纖維沿弧形方向到達(dá)視盤，顳側(cè)周邊部神經(jīng)纖維以水平子午線為界，分別由上下方繞過黃斑到達(dá)視盤。上述結(jié)果均提示，隨著近視度數(shù)的增加，病理性近視眼的視網(wǎng)膜確實(shí)是變薄的，但是在旁中心凹區(qū)，而不是黃斑中心凹區(qū)。病理性近視眼的眼軸延長(zhǎng)、鞏膜組織的物理力學(xué)改變可能是導(dǎo)致病理性近視眼的旁中心凹視網(wǎng)膜變薄的直接因素。通過我們對(duì)不同程度近視眼患者進(jìn)行OCT檢查結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)于視力基本接近正常、眼底黃斑尚無明顯病理性改變的病理性近視患者，其視網(wǎng)膜厚度區(qū)域性變薄。在視功能最敏銳的黃斑部中心凹（A1），病理性近視眼的視網(wǎng)膜厚度無明顯變化。

綜上所述，我們能夠得出這樣的結(jié)論：病理性近視對(duì)視網(wǎng)膜特別是黃斑部的影響是確實(shí)存在的，病理性近視眼黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄的具體病理生理機(jī)制，尚不十分明確。繼續(xù)擴(kuò)大觀察樣本例數(shù)，定期隨訪和分析研究，將有助于對(duì)病理性近視眼黃斑部的病理變化及其機(jī)制更加深入的認(rèn)識(shí)和理解，更好地為防治病理性近視眼黃斑部的并發(fā)癥提供指導(dǎo)。

[l] 汪芳潤(rùn).近視眼研究的現(xiàn)狀與存在問題[J].中華眼科雜志，2003，39：381-384.

[2] 謝娟，李西玲，韓玉萍，等.光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)診斷RPE脫離[J].國(guó)際眼科雜志，2004，4（1）：107-108.