楊 遜

重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402160

復(fù)雜脛骨平臺骨折通常是指Ⅳ、Ⅴ和Ⅳ型的脛骨平臺骨折，多為直接暴力、高能量損傷，由于脛骨近端前方軟組織保護較少且松質(zhì)骨含量較多，受到外力后很容易造成骨折，保守治療難以達到功能復(fù)位，其后遺癥多，目前對復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療多主張采用手術(shù)治療。探討復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素具有積極的臨床意義[1-2]。本研究對該院自2008年10月—2011年10月期間收治的行手術(shù)治療的78例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者進行回顧性分析，為臨床提供參考。

l 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院自2008年10月—2011年10月期間手術(shù)治療的78例復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床資料，其中男45例，女33例，年齡在18～73歲之間，平均年齡為（45.6±6.1）歲。按Schatzker骨折分型，25例為內(nèi)側(cè)平臺骨折（Ⅳ型）；30例為內(nèi)外側(cè)平臺雙髁骨折（V型）；23例關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折并存（VI型）。術(shù)后并發(fā)癥有21例，包括復(fù)位不良、膝關(guān)節(jié)強直、局部皮膚壞死、切口感染等情況。膝關(guān)節(jié)周圍合并損傷30例，包括后交叉韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、小腿筋膜間室綜合和腓總神經(jīng)損傷等情況。所有患者均有完備的隨訪資料，對患者主觀癥狀、臨床功能檢查及X線檢查（膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線平片）進行跟蹤隨訪。隨訪截至日期為2012年10月。

1.2 方法

根據(jù)患者的骨折類型及相關(guān)的輔助檢查制定手術(shù)計劃。手術(shù)操作步驟：患者一般采用椎管外麻醉，取仰臥位，手術(shù)入路根據(jù)CT或X線檢查，由關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定，鈍銳結(jié)合充分顯露脛骨平臺及膝關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，檢查脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折移位塌陷情況，示具體處理制定具體的處理措施。復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療目的是獲得一個穩(wěn)定、對位良好、活動正常且無疼痛的膝關(guān)節(jié)。

1.3 臨床評價標準

手術(shù)療效評定參考HSS評分，按照疼痛、功能、屈曲畸形、活動度、不穩(wěn)定性、肌力和減分項共7項分優(yōu)、良、可、差進行打分，其總分100分，大于75分為優(yōu)良。骨折復(fù)位情況采用Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)標準評價：滿分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良[3]。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的單因素分析

將以下10個可疑高危因素性別、年齡、體型、受傷原因、骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷受傷、手術(shù)時機、關(guān)節(jié)面的塌陷程度、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)復(fù)位情況進行單因素分析。如表2.1所示年齡、骨折類型、關(guān)節(jié)面的塌陷程度、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況等5個因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.1 臨床觀察指標與手術(shù)療效的單因素分析（例數(shù)）

見表1。

表1 臨床觀察指標與手術(shù)療效的單因素分析

2.2 影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的多因素分析

將有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的變量年齡、骨折類型、關(guān)節(jié)面的塌陷程度、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況等5個因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面的塌陷程度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），是影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的獨立危險因素。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

見表2。

3 討論

脛骨平臺也稱脛骨髁，是杠桿作用力最強的一個負重關(guān)節(jié)面，主要松質(zhì)骨豐富，對抗暴力能力差，因此容易造成骨折。脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。復(fù)雜脛骨平臺骨折是指累及整個內(nèi)側(cè)平臺、雙側(cè)平臺，或伴有骨干與干骺端分離的脛骨平臺骨折，其復(fù)雜性主要表現(xiàn)為受傷機制復(fù)雜、多涉及關(guān)節(jié)軟骨、骨及皮膚軟組織損傷、治療方法復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點。深入探討復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素是當前骨科治療的難點和重點[4-5]。

研究表明，年齡因素是不可控制因素，但對于老年復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，大多伴有基礎(chǔ)疾病，且往往合并骨質(zhì)疏松，對手術(shù)的耐受性差，術(shù)后感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥較多，往往影響到手術(shù)療效。手術(shù)復(fù)位質(zhì)量是可控制因素，包括穩(wěn)定的內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及下肢力線的維持，其對復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)療效意義最大。另外，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，可導(dǎo)致患者臥床時間延長，早期的功能鍛煉受到限制，從而影響到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面的塌陷程度是影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的獨立危險因素。與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-10]。針對以上情況，為充分提高復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)療效，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，臨床上我們需要采取以下預(yù)防措施：由于單純的常規(guī)拍攝X線平片漏診率較高，需要結(jié)合核磁共振或CT檢查，全面準確顯示骨折類型，移位和塌陷的程度，以便正確的制定手術(shù)方案；術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，并重視軟組織損傷的評估，通過手術(shù)盡可能達到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)外形，保持關(guān)節(jié)面的完整及穩(wěn)定。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)療效受以上各種因素的影響，脛骨平臺骨折是一個重要的負重關(guān)節(jié)的損傷，隨著內(nèi)固定材料及技術(shù)的不斷改進和提高，脛骨平臺骨折的療效滿意度必將不斷提高，探討脛骨平臺骨折手術(shù)療效影響因素有重要的臨床意義。

表2 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

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