郭 宇

64排CT室，河北省邢臺市第三醫(yī)院，河北邢臺 054000

冠心病已經(jīng)成為影響我國人民健康的一大殺手[1]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，生活方式的改變和人均壽命的延長，近年來發(fā)病率有所增加。64排螺旋CT的出現(xiàn)為冠心病的診斷提供了一種快捷有效的新方法，可以清晰顯示冠狀動脈的斑塊及狹窄程度[2]。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為具有穩(wěn)定的竇性心律，且平均心率在70次/min以下是檢查成功的重要條件[3]。盡管64排螺旋CT已經(jīng)成為臨床診斷的一部分，但它也存在一定的缺點，限制了它在臨床中更為廣泛的應(yīng)用。心電編輯軟件的出現(xiàn)，使準(zhǔn)確評價心率過快患者的冠狀動脈圖像成為可能。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)心電編輯能夠明顯提高心率過快患者的冠狀動脈成像質(zhì)量，同時，我們也得到如何應(yīng)用心電編輯才能獲得更為清晰的圖像。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2010年12月—2012年12月，因臨床疑似冠心病行64排CT冠狀動脈成像的患者2100例，從中隨機選取平均心率＜70次/min的110例患者做為對照組A組，平均心率在70～80次/min的90例作為實驗組B組，平均心率在80～90次/分的90例作為實驗組C組，＞90次/min的90例作為實驗組D組。所選380例患者年齡范圍35～72（54.5±11.9）歲。男性215例，女性165例。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：對碘劑過敏，呼吸運動控制不佳，嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者。

1.2 方法

使用PHILIPS BRILLIANCE 64排螺旋CT輔以Medrad CT型雙筒高壓注射器和EBW4.5工作站進(jìn)行CT掃描和圖像后處理。心電編輯用CT機自帶軟件完成。冠狀動脈掃描經(jīng)肘前靜脈注入碘帕醇370造影劑，速度及劑量取決于患者的體重，注藥速度約4.5～5.0 mL/s，造影劑約60～80 mL其后追加30～40 mL生理鹽水。掃描方向為頭頂?shù)侥_，電壓120kV，管電流800mAs，旋轉(zhuǎn)時間0.4 s、0.5 s，螺距0.2、0.24，準(zhǔn)直0.625*64，層厚0.8 mm，間隔0.4 mm。使用智能閾值觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)置于降主動脈，閾值為120HU，進(jìn)行吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從氣管分叉以下1 cm到心底部。

1.3 圖像后處理

① A組病例的圖像直接傳至EBW4.5工作站。

② B、C、D組病例的圖像，先觀察心電信號，判斷有無異常R波觸發(fā)點，采取合適的添加、刪除及移動等方式進(jìn)行編輯，而后進(jìn)行多時相重建，選擇最清晰圖像與原始圖像一起傳至EBW4.5工作站。

③ 在工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對直徑＞1.5 mm冠狀動脈節(jié)段進(jìn)行分析，并對每只血管進(jìn)行MIP、VR及CPR顯示。

1.4 圖像質(zhì)量評價

① 參照美國心臟病協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈節(jié)段定義為管腔＞1.5 mm的冠脈及分支，分15個節(jié)段[4]。

② 圖像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立完成對冠脈分節(jié)和圖像質(zhì)量的評價，

但是在影像診斷之前，并不向他們提供關(guān)于患者的臨床資料及圖像編輯信息。當(dāng)診斷出現(xiàn)分歧時請示上級醫(yī)師。圖像質(zhì)量采取三級評分法：I級：優(yōu)質(zhì)圖像，各節(jié)段血管光滑、完整無偽影。Ⅱ級：可評價圖像，部分節(jié)段血管有偽影影響，但不影響診斷。III級：不可評價圖像，部分管腔出現(xiàn)嚴(yán)重偽影，影響診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

分別記錄對照組及實驗組冠狀動脈處理后圖像質(zhì)量，對所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，實驗組與對照組分別采用χ2檢驗，取雙側(cè)精確概率，P ＜ 0.05：認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究A組110例患者共有1320節(jié)段，可診斷率90.99%，B組90例患者共有1200節(jié)段，可診斷率89.08%，C組90例患者共有1170節(jié)段，可診斷率88.89%，D組90例患者共有1100節(jié)段，可診斷率82.55%，各組冠狀動脈成像質(zhì)量如表1所示，對所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，得出B、C組與A組圖像質(zhì)量評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），D組與A組圖像質(zhì)量評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01），如表2所示。

表1 CTA圖像質(zhì)量評價（條）

3 討論

影響冠狀動脈成像的質(zhì)量一個很重要的因素是患者的心率。對于心率較低（＜70次/min）的患者檢查的成功率一般是可以保證的，但對于部分患者因為心律失常、房顫及不明原因心電圖異常等原因不能將心率控制在較低水平，致使掃描得出的圖像不夠理想。

64排螺旋CT冠狀動脈應(yīng)用心電門控掃描，目前主要有兩種方式：前瞻性心電門控及回顧性心電門控。由于前瞻性心電門控對CT機的掃描速度及患者的心率有較高要求[5]，本研究病例未采用此種掃描方法?；仡櫺孕碾婇T控是在探測器旋轉(zhuǎn)的同時，記錄心電圖，再將不同心動周期的特定時相與采集得到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，最后獲得重建圖像[6]。

64排螺旋CT在掃描過程中可以根據(jù)心率來調(diào)整心臟圖像的重建方式，心率低于70次/min時，采用單扇區(qū)重建方式，心率高于70次/min時，自動采用多扇區(qū)重建方式。多扇區(qū)重建的基本原理是采用數(shù)次心動周期、不同序列的掃描數(shù)據(jù)來重建所需的冠狀動脈圖像。多扇區(qū)重建的優(yōu)點是能提高時間分辨率，缺點是由于掃描數(shù)據(jù)是從不同心動周期中獲取，心臟的快速運動產(chǎn)生的運動偽影使掃描數(shù)據(jù)遺漏可影響圖像質(zhì)量。

重建圖像的時相有兩種方法：相對相位法與絕對時間法。絕對時間法是在R波出現(xiàn)之前或之后的固定延遲時間點重建圖像，而不論心率變化情況[7]。相對相位法是根據(jù)前一個R波峰的預(yù)設(shè)延遲時間來確定重建數(shù)據(jù)間隔的起始點。本研究病例采用相對相位法進(jìn)行重建?；仡櫺孕碾婇T控重建的心電相位的確定是以R-R間期為基礎(chǔ)的，心臟收縮期的時間變化較小，心臟舒張期的長短受心率的影響明顯，要想獲得冠狀動脈相對靜止的容積圖像必須有足夠的心臟舒張期。對于心率較低的患者，目前比較統(tǒng)一的看法是重建舒張中期即R-R間期大概75%左右可以得到理想的圖像。而對于心率較高的患者，我們主要在心臟收縮期來重建圖像，大部分可以得到比較理想的結(jié)果。

隨著心率的增加，心律失常及心電信號R波異常標(biāo)定出現(xiàn)更多[8]。我們根據(jù)具體情況采取手動插入、刪除、移動R波標(biāo)定點等手段對原始心電圖進(jìn)行編輯，顯著提高了冠狀動脈成像的準(zhǔn)確性。對于早博的病例，采取去除異常R波標(biāo)注點的方式。不明原因R波標(biāo)注點異常的，首先確定前面正常R-R間期，然后由此確定后面異常R波標(biāo)注點的位置，通過移動、增加或者刪除等方式修改R波異常標(biāo)注點，而后進(jìn)行重建。但當(dāng)心率過快達(dá)到90次/min以上時，圖像質(zhì)量對于心率的波動更加敏感，心電編輯后圖像的質(zhì)量仍相對較差。

表2 實驗組與對照組圖像質(zhì)量比較

總之，在心率較快患者中，利用心電編輯軟件可以顯著提高平均心率＜90次/min患者冠狀動脈圖像質(zhì)量，對于平均心率＞90次/min患者，圖像質(zhì)量有所提高，但是效果不夠理想。本研究結(jié)果對于臨床醫(yī)師選擇行64排CT冠狀動脈成像的患者有著一定指導(dǎo)意義。

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[6] 楊立民，劉成磊，徐凱.心電編輯對提高雙源CT冠脈圖像質(zhì)量的初步研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（2）：182-185.

[7] Herzog C，Arning-Erb M，Zangos S，et al.MultiDetector row CT coronary angiography：influence of reconstruction technique and heart rate on image quality[J]. Radiology，2006，238（1）：75-86.

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