李 曉

程流泉1 CHENG Liuquan

劉 梅3 LIU Mei

李俊來4 LI Junlai

王知力4 WANG Zhili

李席如5 LI Xiru

邢 寧1 XING Ning

1.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

2.河南中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科河南平頂山 467000

3.解放軍總醫(yī)院病理科 北京 100853

4.解放軍總醫(yī)院超聲科 北京 100853

5.解放軍總醫(yī)院普通外科 北京 100853

非腫塊樣強(qiáng)化（non-mass like enhancement, NMLE）病變的定義來源于MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），指在MRI圖像上無占位效應(yīng)的一類病變[1]。由于NMLE病灶松散，病灶中間夾雜正常的纖維腺體和脂肪組織，多數(shù)病變經(jīng)鉬靶和超聲檢出的陽性率較低，動態(tài)增強(qiáng)MRI通過血供特征顯示病灶，具有較高的敏感度[2-4]。本研究擬回顧性分析80例乳腺NMLE病變的MRI、超聲和鉬靶診斷效能，比較三者對NMLE病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009-01～2011-08在解放軍總醫(yī)院放射科完成乳腺M(fèi)RI檢查且有病理結(jié)果的NMLE患者80例，年齡21～70歲，平均（46±19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在MRI上由2位醫(yī)師共同判斷為NMLE，MRI上NMLE病灶的定義為：A.增強(qiáng)掃描無明確的占位效應(yīng)；B.平掃T1WI病灶與周圍脂肪、腺體信號無明確分界。②在1個月內(nèi)先后接受鉬靶、超聲和MRI檢查，期間無活檢、手術(shù)等干擾因素。③未絕經(jīng)婦女于月經(jīng)后3～7 d接受乳腺檢查。④檢查后經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查病灶與手術(shù)病理病灶不對應(yīng)者。

1.2 儀器與方法 MRI掃描采用 GE Signa Excite 1.5T雙梯度磁共振儀，4通道乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。掃描序列包括：①SE-T1WI序列，TR 500 ms，TE 8.3 ms，矩陣 256×224。② FSET2WI脂肪飽和序列，TR 4660 ms，TE 89 ms，矩陣320×256。③ EPI-DWI序列，TR 8400 ms，TE 73.2 ms，b值取0、1000 s/mm2，矩陣128×128。上述3個平掃序列均采用橫軸位掃描，視野（FOV） 32～34 cm，層厚4 mm，間隔1 mm。④動態(tài)增強(qiáng)掃描使用三維擾相位梯度回波序列（VIBRANT 序列）：TR 4.8 ms, TE 2.3 ms，層厚 1.2 mm，F(xiàn)OV 32～34 cm，矩陣 320×320。連續(xù)采集6個時相，每個時相掃描時間120 s，從第二個時相掃描開始按照0.2 mmol/kg靜脈團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺，注射速度為2 ml/s，然后注射等量生理鹽水沖刷。鉬靶檢查采用GE Senograph 2000D全視野數(shù)字化鉬靶乳腺攝影機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)四投照位，并根據(jù)需要局部點(diǎn)片，AOP全自動數(shù)字曝光參數(shù)。超聲檢查使用Aloka、Siemens和GE等彩色多普勒超聲診斷儀，變頻線陣探頭頻率為 5～13 MHz、7～10 MHz，檢查內(nèi)容包括灰階和彩色多普勒，由超聲科醫(yī)師完成。

1.3 圖像分析 MRI、鉬靶和超聲診斷均參考醫(yī)療診斷報告，由2位醫(yī)師達(dá)成一致意見或者由5年以上經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師診斷。所有病灶均按照美國放射學(xué)會BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，BI-RADS 1～4級病灶劃分為良性，5級病灶劃分為惡性。

1.4 病理檢查 病理標(biāo)本均采用HE染色及腫瘤細(xì)胞的免疫組化分析，做出良性或惡性的診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算鉬靶、超聲、MRI診斷乳腺癌的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果與診斷效能 80例患者病理診斷良性29例，惡性51例。29例浸潤性導(dǎo)管癌中，21例合并彌漫的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）成分，病理結(jié)果見表1。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、不典型導(dǎo)管上皮增生（ADH）和纖維腺瘤均合并病灶周圍腺病改變。

2.2 鉬靶、超聲及MRI的診斷效能 鉬靶、超聲和MRI診斷乳腺良、惡性病變與病理結(jié)果比較見表2，三者的診斷效能見表3。

2.3 影像特征與診斷分析 在鉬靶診斷結(jié)果中，致密型62例，均衡型11例，疏松型7例。鉬靶低估的30例病灶中，21例無異常發(fā)現(xiàn)（圖1），均為致密型乳腺；高估的1例存在簇集樣鈣化，BI-RADS 4級。鉬靶準(zhǔn)確預(yù)測的21例病灶中，20例均存在鈣化（簇集樣、沙礫樣、多形鈣化），1例為不對稱高密度（表4）。

超聲低估的32例病灶中，3例報告為陰性；22例報告為無明顯血流的低回聲結(jié)節(jié)；7例乳腺增生和乳管擴(kuò)張。超聲高估的2例病灶中，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有鈣化，1例肉芽腫性乳腺炎有血流信號（表5）。

表1 80例患者的病理特征

表2 鉬靶、超聲和MRI診斷乳腺良、惡性病變與病理結(jié)果比較

表3 鉬靶、超聲和MRI的診斷效能比較（%）

圖1 雙側(cè)乳腺多發(fā)NMLE病灶。A.右側(cè)乳腺沿導(dǎo)管分布的簇集樣強(qiáng)化，BI-RADS 4級；B.左側(cè)乳腺局灶強(qiáng)化，BI-RADS 4級；C、D分別為雙側(cè)乳腺斜位和軸位，在對應(yīng)區(qū)域未見結(jié)構(gòu)紊亂、不對稱密度或鈣化，BI-RADS 1級。病理：雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌

表4 病灶的鉬靶影像特征

表5 病灶的超聲影像特征

MRI低估的8例病灶中，1例為浸潤性導(dǎo)管癌合并導(dǎo)管內(nèi)癌成分，1例為浸潤性小葉癌，1例為黏液腺癌，5例為高級別的DCIS。MRI高估的10例病灶中，2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例ADH，4例炎癥（有乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張或膿腫），3例纖維腺病。58例MRI表現(xiàn)為小葉節(jié)段分布，其中44例預(yù)測為惡性，38例為病理惡性，4例為乳腺炎。時間-信號強(qiáng)度曲線（TIC）分型：廓清型（Ⅲ）曲線惡性病灶占86.1%（31/36），平臺型（Ⅱ）曲線占 55.6%（15/27），流入型（Ⅰ）曲線占 26.7%（4/15）。ADC值＜1.35×10-3mm2/s的病灶中惡性病灶占85.1%（40/47），見表6。

表6 病灶的 MRI影像特征

MRI低估的8例病灶中，2例鉬靶診斷存在惡性鈣化被鉬靶校正，1例表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)被超聲校正；MRI高估的病變鉬靶全部診斷為良性，而1例肉芽腫性炎和1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤被超聲診斷為惡性。超聲低估的32例病灶中，19例表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)且與MRI顯示病灶范圍不對應(yīng)，超聲診斷的低回聲結(jié)節(jié)主要是MRI顯示的小葉節(jié)段病灶中的較明顯部分，具有一定的占位效應(yīng)；27例真陰性預(yù)測中，10例未顯示MRI報告的病灶，13例報告為低回聲結(jié)節(jié)，與MRI報告的范圍不對應(yīng)（圖2）。

圖2 左側(cè)乳腺外上、內(nèi)上象限NMLE病變。A、B分別為MRI矢狀位和冠狀位圖像，顯示病灶分布特征累及多個小葉節(jié)段、簇集樣強(qiáng)化，病灶融合有腫塊的特征，BI-RADS 5級；C.超聲顯示病灶內(nèi)結(jié)節(jié)，距離乳頭2 cm處，大小約1.7 cm×1.0 cm×1.4 cm，邊緣不規(guī)則，彩色多普勒血流顯像示少量點(diǎn)狀血流，BI-RADS 5級；D.病灶周邊多個小結(jié)節(jié)，較大者0.7 cm×0.6 cm，邊緣不規(guī)則，彩色多普勒血流顯像示少量點(diǎn)狀血流。根據(jù)超聲報告擬行保乳手術(shù)，MRI顯示為NMLE病灶，范圍接近1/2乳腺體積，大于超聲報告范圍，否認(rèn)保乳手術(shù)。病理：浸潤性乳腺癌伴大量導(dǎo)管內(nèi)成分，病灶的實(shí)際范圍與MRI一致

3 討論

3.1 NMLE病變的定義與病理 NMLE病變的定義來自于MRI BI-RADS，在超聲和鉬靶的BI-RADS字匯中無NMLE或非腫塊樣病變的概念[5,6]。在MRI圖像上，較小的NMLE病灶呈局灶分布，形態(tài)特征不明確，無特異性；較大的NMLE病灶呈區(qū)域分布或小葉節(jié)段分布，可以累及1個或多個象限。常規(guī)T2WI和T1WI與正常的腺體信號一致，較難分辨；在以血供為判斷依據(jù)的增強(qiáng)MRI圖像上，這些病灶突出顯示[2,7]。NMLE病灶可以是乳腺癌的早期表現(xiàn)，如本研究中的1例浸潤性小葉癌和2例黏液腺癌，因?yàn)椴≡钚∏覠o明確邊界，被劃分為局灶分布的NMLE；良性病變合并周圍腺病時，在分布特征上容易歸為NMLE病灶。病理學(xué)研究表明，DCIS多表現(xiàn)為NMLE，而浸潤性乳腺癌多表現(xiàn)為腫塊型；表現(xiàn)為NMLE的乳腺癌在組織學(xué)上具有更高的異質(zhì)性，以DCIS為主[8-12]。本研究中，單純DCIS占惡性病變的37.3%（19/51），浸潤性導(dǎo)管癌占惡性病變的56.8%（29/51），病理上多數(shù)浸潤性導(dǎo)管癌合并彌漫的導(dǎo)管內(nèi)成分，MRI圖像上DCIS和浸潤性導(dǎo)管癌多數(shù)呈小葉節(jié)段分布。

NMLE病灶的組織特征與鄰近的纖維腺體相似，在超聲上回聲對比差異較小，無明確邊界；鉬靶主要表現(xiàn)為不對稱高密度或鈣化。本研究以MRI定義NMLE病變?yōu)檠芯繉ο螅仡櫺苑治龀暫豌f靶的表現(xiàn)，結(jié)果顯示，鉬靶和超聲的敏感度較低，分別為41.2%和37.2%，遠(yuǎn)低于MRI的88.2%，也低于國內(nèi)文獻(xiàn)報道的平均水平[13-17]?；仡櫡治鲞@些相關(guān)文獻(xiàn)，除王知力等[18]在超聲研究中給出了明確的NMLE納入標(biāo)準(zhǔn)外，其他研究并未給出具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是以鉬靶或超聲無明確邊界、不規(guī)則低回聲、非對稱高密度、結(jié)構(gòu)扭曲為依據(jù)納入研究，其納入研究對象與本研究存在差異。

3.2 超聲診斷NMLE病變 超聲主要依靠病灶內(nèi)部回聲、整體形態(tài)、周邊是否侵及來判斷病灶的性質(zhì)；高頻超聲的局限性在于小的惡性腫瘤后方回聲衰減顯示率低[19,20]。NMLE的病變在超聲上主要表現(xiàn)為片狀的低回聲或中等回聲，伴或不伴鈣化，灰階差別不顯著，不易被超聲檢測；對病灶性質(zhì)的判斷很大程度上依賴多普勒檢測的血流信號和呈現(xiàn)為強(qiáng)回聲的微鈣化灶。然而，腫瘤內(nèi)部血流信號檢出率低，同時腫塊內(nèi)部微小鈣化灶極少或微小鈣化，導(dǎo)致診斷敏感度降低[21]。超聲表現(xiàn)出的鈣化與病例上的鈣化相符率不高[22]。本研究分析超聲測量的病灶大小發(fā)現(xiàn)，超聲測量的低回聲部分僅僅是MRI和病理病灶上的一部分，而非全部病灶，這些低回聲來自腫瘤組織相對集中的區(qū)域，在MRI上有時表現(xiàn)為簇集樣強(qiáng)化，甚至輕微占位效應(yīng)。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲增強(qiáng)造影、超聲彈性成像等均有望突破組織回聲的差別，提高顯示病灶的效能[23]。

3.3 鉬靶診斷NMLE病變 鉬靶檢測NMLE病灶顯示為結(jié)構(gòu)不對稱、不規(guī)則的高密度、結(jié)構(gòu)紊亂和鈣化，但是在致密型乳腺中，結(jié)構(gòu)不對稱、不規(guī)則的高密度和結(jié)構(gòu)紊亂顯示效果較差，鑒別困難[13-17]。本研究中鉬靶的診斷敏感度較低（41.2%），主要原因是致密型腺體較多（77.5%），這是與其他文獻(xiàn)比較差異的來源。多數(shù)陽性預(yù)測都是因?yàn)殁}化，但是發(fā)生在位于乳腺內(nèi)或乳腺高位、深位的致密型病灶，以及在重度乳腺增生基礎(chǔ)上并發(fā)的病灶，可以因增生而掩蓋病灶，另外受操作及閱片水平等因素的影響，鉬靶診斷陽性率不盡相同[3]；特別是非腫塊性病灶較松散，致使診斷陽性率進(jìn)一步降低。

3.4 MRI診斷NMLE病變 本研究中MRI的診斷指標(biāo)包括病灶的形態(tài)學(xué)特征、動態(tài)增強(qiáng)曲線和DWI-ADC值，形態(tài)學(xué)特征以血供為基礎(chǔ)[4]。敏感度為88.2%，特異度為62.1%，診斷效能低于多數(shù)乳腺M(fèi)RI研究[1,3,24]，這主要是因?yàn)楸狙芯恳訬MLE為研究對象。

NMLE病灶在診斷上與腫塊型病變有差異[25]。在形態(tài)學(xué)方面，小葉節(jié)段分布和導(dǎo)管樣分布提示惡性的陽性預(yù)測值為74.1%（43/58），但漿細(xì)胞乳腺炎（乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥）可以表現(xiàn)為小葉節(jié)段分布或?qū)Ч軜臃植迹菍?dǎo)致形態(tài)學(xué)上過診斷的原因。Ⅲ型曲線提示惡性的陽性預(yù)測值為86.1%（31/36），Ⅱ型曲線對鑒別診斷無明顯特異性，惡性病灶占55.6%（15/27）。DWI-ADC值對病灶性質(zhì)的鑒別閾值是根據(jù)筆者自己的數(shù)據(jù)庫通過ROC曲線分析獲得的[26]，與腫塊的DWI-ADC閾值不同，腫塊的ADC閾值是1.05×10-3mm2/s，NMLE的ADC閾值是1.35×10-3mm2/s。本研究中，多數(shù)良性NMLE病灶因?yàn)榕c正常的乳腺腺體信號一致而無法測量，這些正常腺體的 ADC 值為 1.6×10-3～1.8×10-3mm2/s，即75.9%（22/29）的良性病灶A(yù)DC值大于1.35×10-3mm2/s，ADC值低于1.35×10-3mm2/s的7例良性病灶中，4例為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或膿腫，因?yàn)锳DC值低于1.35×10-3mm2/s而被過診斷[27-29]。

3.5 超聲、鉬靶和MRI聯(lián)合診斷NMLE病變 在診斷效能方面，雖然超聲和鉬靶有一定的互補(bǔ)性，但是兩者聯(lián)合使用并未提高診斷的敏感度和特異度，不能替代MRI。雖然有少量被MRI低估的病灶經(jīng)超聲或鉬靶校正，但是三者聯(lián)合應(yīng)用并未提高或改善診斷效能。在病灶顯示范圍上，因?yàn)槿狈χ苯訙y量數(shù)據(jù)無法進(jìn)行比較，但是從獲得的超聲、鉬靶和MRI圖像看，三者明顯存在不一致。

總之，NMLE類型的病灶易被超聲和鉬靶漏診，對于超聲或鉬靶的可疑病灶，建議行MRI進(jìn)一步檢查。

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