李桂華 許海紅

上海市寶山區(qū)婦幼保健所，上海 200940

隨著城市外來人口的不斷增加，在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理中，外來孕產(chǎn)婦始終是孕產(chǎn)婦保健管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)2001～2008年上海市寶山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡7例均為外來孕產(chǎn)婦。為提高寶山區(qū)孕產(chǎn)期保健的覆蓋面，尤其是外來孕產(chǎn)婦的保健公平性和可及性，降低外來人口孕產(chǎn)婦死亡率，提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理質(zhì)量，寶山區(qū)于2009年1月試點(diǎn)，2009年7全面推廣實(shí)施上海市《全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理方案》，健全完善孕產(chǎn)婦保健管理網(wǎng)絡(luò)。其中包括：《孕情監(jiān)測》、《妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估管理機(jī)制》、《產(chǎn)褥期保健管理》。方案推行3年以來，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理指標(biāo)尤其是外來人口孕產(chǎn)婦保健管理指標(biāo)得到全面提高，使孕產(chǎn)婦管理質(zhì)量得到了顯著提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002～2011 年《上海市婦嬰衛(wèi)生工作調(diào)查表》、《上海市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理工作表》、《寶山區(qū)外來孕產(chǎn)婦孕情排摸報(bào)表》、《上海市妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估季報(bào)表》。

1.2 研究內(nèi)容

孕情監(jiān)測、早孕建冊率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、系統(tǒng)管理率、妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估管理、孕產(chǎn)婦死亡率

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 8.1對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 孕情監(jiān)測方案實(shí)施情況

2.1.1 建立孕情監(jiān)測機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、外口辦、街道計(jì)生組成孕產(chǎn)婦保健管理網(wǎng)絡(luò)，不定期進(jìn)行外來孕婦排摸，發(fā)現(xiàn)懷孕婦女，填寫“孕情卡”包括：孕婦基本信息，預(yù)產(chǎn)期等，并告知孕婦持孕情卡到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《上海市孕產(chǎn)期健康手冊》納入孕產(chǎn)婦保健管理，接受規(guī)范系統(tǒng)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)。同時(shí)“支持組織”（樓組長、協(xié)管員、）與街道計(jì)生部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月進(jìn)行孕情監(jiān)測信息交換并形成長效機(jī)制，如孕婦未及時(shí)接受保健服務(wù)，婦保醫(yī)生根據(jù)“孕情卡”信息，及時(shí)追蹤使孕婦納入保健管理。

2.1.2 2009～2011年全區(qū)孕情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)376居委共520人參與孕情排摸，共管理31 341名外來孕婦，掌握2930名轄區(qū)內(nèi)外來孕婦未進(jìn)入保健管理系統(tǒng)，其中未建立《上海市孕產(chǎn)期健康手冊》838人，及時(shí)追蹤隨訪納入保健管理。

2.2 寶山區(qū)《全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理方案》推廣前后孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理情況對(duì)比分析

方案推廣前2006～2008年，全區(qū)活產(chǎn)數(shù)為19 401人，早孕建冊人數(shù)為11 771人，產(chǎn)前檢查≥5次/孕期人數(shù)為16 269人，產(chǎn)后訪視人數(shù)為17 555人，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理（包括早孕建冊、產(chǎn)前檢查≥5次/孕期和產(chǎn)后訪視）人數(shù)為11089人，方案推廣后2009～2011年全區(qū)活產(chǎn)數(shù)為23372人，早孕建冊人數(shù)為14 746人，產(chǎn)前檢查（≥5次/孕期）人數(shù)為20 564人，產(chǎn)后訪視人數(shù)為22 583人，產(chǎn)后訪視孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理人數(shù)為22 583人。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健指標(biāo)全面提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制實(shí)施情況

2.3.1 妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制實(shí)施以來，截至2011年12月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共篩查4 875人具備風(fēng)險(xiǎn)因素，開具轉(zhuǎn)診單至2級(jí)以上綜合性醫(yī)院，并追蹤確診。根據(jù)病情將高風(fēng)險(xiǎn)孕婦分為紅、橙、黃、紫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，其中紅色預(yù)警6人，橙色預(yù)警234人，黃色預(yù)警4 598人，紫色預(yù)警37人。紅色、橙色由婦幼所專人登記，專人隨訪，黃色、紫色由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)登記，隨訪。隨訪中給予咨詢指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素孕婦和不宜妊娠孕婦的管理。

表1 方案推廣前后孕婦系統(tǒng)保健管理指標(biāo)對(duì)比（%）

2.3.2 妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制實(shí)施過程中，其中外來重點(diǎn)孕婦3 189人，占總篩查數(shù)65.5%，從而提高了對(duì)外來重點(diǎn)孕婦管理，對(duì)降低外來孕婦死亡率起著重要作用。見表2。

表2 重點(diǎn)孕婦篩查管理情況[n（%）]

2.4 寶山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率變化情況

2.4.1 2002～2011年10年來寶山區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率曾波動(dòng)下降趨勢。寶山區(qū)2002～2012年10年間孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)10例均為外來孕產(chǎn)婦，孕產(chǎn)婦死亡情況孕產(chǎn)婦死亡率曾波動(dòng)下降趨勢。見表3。

表3 寶山區(qū)2002～2011年孕產(chǎn)婦死亡率情況（1/10萬）

2.4.2 妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制實(shí)施后，孕產(chǎn)婦死亡率呈下降趨勢，尤其外來孕產(chǎn)婦死亡與方案推廣前比較有明顯下降趨勢。見表4。

2.5 產(chǎn)褥期保健情況

多次對(duì)產(chǎn)后訪視人員進(jìn)行產(chǎn)褥期保健知識(shí)培訓(xùn)，和產(chǎn)后訪視質(zhì)量評(píng)估（包括產(chǎn)后訪視及時(shí)性、產(chǎn)后訪視的規(guī)范性、產(chǎn)后訪視完成率、產(chǎn)后訪視滿意度）等。產(chǎn)后代訪實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上周轉(zhuǎn)，網(wǎng)絡(luò)化管理。產(chǎn)后訪視培訓(xùn)提高產(chǎn)后訪視醫(yī)生訪視理論知識(shí)和產(chǎn)后訪視的操作技能。產(chǎn)后訪視質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后訪視中存在的問題，并加以整改，使產(chǎn)后訪視率及產(chǎn)后訪視規(guī)范性得到提高。產(chǎn)后訪視代訪網(wǎng)絡(luò)化管理使信息傳遞更加便捷，提高了信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。

表4 全覆蓋孕產(chǎn)婦保健管理推廣前后孕產(chǎn)婦死亡情況對(duì)比

3 討論

3.1 《全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理方案》全面推廣情況

《全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理方案》全面推廣實(shí)施以來，部門聯(lián)動(dòng)，齊抓共管，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)密切配合，加強(qiáng)網(wǎng)底建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、計(jì)生干部、衛(wèi)生助理、協(xié)管員，樓組長在孕情排摸和社區(qū)孕情監(jiān)測方面的作用，健全完善了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理網(wǎng)絡(luò)[1]，社區(qū)孕情監(jiān)測優(yōu)化服務(wù)模式及效率，及早發(fā)現(xiàn)孕婦并落實(shí)保健，使孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健服務(wù)“關(guān)口前移”[2]，極大的提高了外來孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)量，使全區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理各項(xiàng)指標(biāo)全面提升。

3.2 《實(shí)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估機(jī)制》加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦分類管理

根據(jù)孕婦孕期存在的異常癥狀、體征、輔助檢查、家族史、其他異常情況等制定了上海市《妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警初篩表》、上海市《妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估分類表》，進(jìn)行評(píng)估分類，將高風(fēng)險(xiǎn)孕婦按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為紅、橙、黃、紫不同級(jí)別，分類管理，進(jìn)行孕期跟蹤、隨訪，加強(qiáng)了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦及不宜妊娠的管理力度[3]及早發(fā)現(xiàn)影響母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息，對(duì)孕婦進(jìn)行適時(shí)、適當(dāng)?shù)母深A(yù)，提高了高危孕婦管理質(zhì)量。降低孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率[4]。

3.3 完善覆蓋全區(qū)助產(chǎn)及基層機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

以“危重孕產(chǎn)婦搶救中心”為龍頭，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源配置，助產(chǎn)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與危重孕產(chǎn)婦搶救中心建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，使危重孕產(chǎn)婦能有計(jì)劃、有組織的進(jìn)行救治。避免無序競爭，資源浪費(fèi)[5]。提高危重孕產(chǎn)婦的救治效率及救治質(zhì)量。

3.4 產(chǎn)褥期保健的重要性

產(chǎn)褥期保健是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理工作中的一個(gè)重要組成部分，產(chǎn)后訪視對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期和新生兒健康非常重要，直接關(guān)系到產(chǎn)婦康復(fù)和新生兒的正常生長發(fā)育[6]。通過產(chǎn)后訪視培訓(xùn)，提高產(chǎn)后訪視醫(yī)生的理論基礎(chǔ)和操作技能，可以摒棄產(chǎn)后訪視中存在的產(chǎn)后訪視質(zhì)量不高、產(chǎn)后訪視時(shí)間短、對(duì)母嬰問題解答能力有限等[7-9]現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后代訪周轉(zhuǎn)的網(wǎng)絡(luò)化，使信息傳遞便捷[10]，減少了漏訪、訪視延遲。提高了產(chǎn)后訪視質(zhì)量、訪視的及時(shí)性及產(chǎn)后訪視率。

3.5 全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理

全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理，從孕情監(jiān)測、孕產(chǎn)期保健、高風(fēng)險(xiǎn)孕婦管理、產(chǎn)褥期保健等方面實(shí)現(xiàn)“關(guān)口前移、重心下沉”，通過孕情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、孕產(chǎn)期保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)、以及危重孕產(chǎn)婦搶救網(wǎng)絡(luò)等層層把關(guān)，全方位地實(shí)現(xiàn)“孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理，一個(gè)都不能少”，擴(kuò)大了孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的服務(wù)面，對(duì)提高孕產(chǎn)期保健服務(wù)的公平性和可及性起到了極大的作用。

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