楊布和 徐明月 史憲杰 萬(wàn) 濤 何 蕾 張?chǎng)?劉同友 張文智 顧萬(wàn)清 劉 珍

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古通遼 028045；2.解放軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100853

近年來，隨著高層建筑、車禍及暴力事件的增多，嚴(yán)重腹部外傷的患者不斷增多，其中肝臟是最容易受損的腹部臟器，因嚴(yán)重肝臟損傷的患者常伴有其他臟器的損傷，入院時(shí)病情重且復(fù)雜。損傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期積極處理各種原發(fā)損傷[1]，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期，并為進(jìn)一步確定性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率[2-4]。本研究對(duì)我院2000年1月～2012年7月應(yīng)用損傷控制性手術(shù)救治嚴(yán)重肝外傷做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共46例，其中男29例，女17例，年齡13～69歲，平均42.7歲。主要致傷原因：車禍傷27例，刀刺傷7例，重物砸擊傷或擠壓傷6例，高處墜落傷4例，爆炸傷1例，自發(fā)性肝破裂1例。其中合并2個(gè)解剖部位傷26例（56.5%），3個(gè)部位傷 9例 （19.6%），4個(gè)或4個(gè)以上部位傷11例（23.9%）。合并其他腹內(nèi)器官損傷21例，共39例次，腹外器官損傷17例，共37例次。腹內(nèi)外器官損傷情況見表1。

表1 嚴(yán)重肝外傷患者合并傷情況（例）

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

根據(jù)患者病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，術(shù)前提示失血性休克34例，均有不同程度腹膜炎體征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血，4例患者由外院行剖腹探查、紗布填塞止血術(shù)后轉(zhuǎn)入，術(shù)前38例患者行腹部超聲或CT檢查示肝臟破裂或腹腔大量積血，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，依據(jù)1994年美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)制定的肝臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)26人，Ⅳ級(jí)12人，Ⅴ級(jí)8人。

1.3 治療

損傷控制性手術(shù)：入院后所有患者均建立靜脈通道，給予輸液及輸血等治療。對(duì)于合并傷如血?dú)庑?、顱腦損傷、或嚴(yán)重休克的患者，或術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸心跳驟停的患者，優(yōu)先進(jìn)行心肺復(fù)蘇、保持呼吸道通暢、胸腔閉式引流等緊急搶救，情況緊急的患者，邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)治療。

ICU復(fù)蘇：患者手術(shù)后立即于ICU行復(fù)蘇治療，糾正酸中毒及凝血障礙，恢復(fù)體溫，糾正電解質(zhì)紊亂、輸血等治療，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊邚?fù)蘇時(shí)間通常為24～72 h，但具體復(fù)蘇時(shí)間視患者情況而定。

確定性手術(shù)：取出紗布或紗墊，充分探查腹腔并縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，對(duì)于受損較重的肝裂傷，行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除，修補(bǔ)肝動(dòng)靜脈或門脈，對(duì)于受損的空腔臟器進(jìn)行切除或吻合，恢復(fù)胃腸道連續(xù)性，或行腸道造瘺，必要時(shí)可放置空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

46例患者中，45例患者于我院行手術(shù)治療，1例于外院轉(zhuǎn)入患者未于我院手術(shù)即死亡，其中治愈40例，死亡6例。確定性手術(shù)方式及例數(shù)見表2，其中1例患者確定性手術(shù)前于血管外科行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，死亡患者信息及死亡原因見表3。

表2 確定性手術(shù)方式及患者例數(shù)

治愈的患者中術(shù)后因腹腔出血，2例患者再次行選擇性肝動(dòng)脈栓塞，1例患者行肝破裂修補(bǔ)、右肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝中靜脈破裂縫合、右門靜脈斷裂吻合修補(bǔ)、右后肝管斷裂吻合修補(bǔ)、下腔靜脈破裂修補(bǔ)、胃十二指腸動(dòng)脈與門靜脈端側(cè)吻合術(shù)、膽囊切除術(shù)后因腹腔活動(dòng)性出血，行再次手術(shù)，術(shù)中胃小網(wǎng)膜出血血管縫扎、右前葉部分肝臟切除術(shù)，該患者術(shù)后恢復(fù)較好；肝臟膿腫1例行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺治愈；腹腔感染6例；2例出現(xiàn)腎功能急性衰竭，給予血濾后治愈；膽漏患者3例，胰漏2例，均經(jīng)保守治愈。

3 討論

20世紀(jì)50～70年代，大量高難度、復(fù)雜手術(shù)如肝葉切除止血、血管修復(fù)等應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)對(duì)多部位損傷進(jìn)行治療，但結(jié)果并沒有降低患者的死亡率，反而一些嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡原因并非手術(shù)失敗，而是因復(fù)雜的手術(shù)操作、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙，最終導(dǎo)致的創(chuàng)傷三聯(lián)癥——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，引發(fā)術(shù)后多器官功能衰竭（MOF）等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。DCS運(yùn)用階段性修復(fù)的外科策略，注重創(chuàng)傷后迅速止血、控制感染、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免創(chuàng)傷性三聯(lián)癥的發(fā)生及其引起不可逆的生理?yè)p傷，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。近年來，大量研究已證實(shí)：DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的死亡率[6-7]。

表3 死亡患者信息及死亡原因

“損傷控制外科”，包括三個(gè)階段[8-9]：①立即手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重肝臟外傷的患者，患者失血量多較大，入院前多已處于休克狀態(tài)，可邊抗休克邊行手術(shù)治療，本組患者中有6例為抗休克的同時(shí)行手術(shù)止血，其中1例患者術(shù)中過程中出現(xiàn)室性心率不齊，緊急行心包切開按壓。手術(shù)過程中對(duì)于復(fù)合性損傷的患者，聯(lián)合普外、泌尿、骨科等相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診或手術(shù)。對(duì)于肝臟創(chuàng)面雖經(jīng)清創(chuàng)、切除、血管結(jié)扎后肝創(chuàng)面仍繼續(xù)出血不止者，可用紗布于肝周填塞進(jìn)行壓迫止血；對(duì)于脾臟破裂無法修補(bǔ)的患者行脾臟切除術(shù)；對(duì)于空腔臟器破裂，損傷局限的患者可行簡(jiǎn)單修補(bǔ)，復(fù)雜性損傷用吻合器關(guān)閉遠(yuǎn)、近端，為確定性手術(shù)準(zhǔn)備，通暢引流腸內(nèi)容物、膽汁等，避免耗時(shí)的切除或吻合；對(duì)于胰腺裂傷的患者，置管外引流并加以填塞，放置引流管后迅速關(guān)腹[10]，避免體液及熱量的進(jìn)一步丟失。術(shù)中注意控制手術(shù)時(shí)間，并保護(hù)腦、心、肺等重要臟器功能。②ICU復(fù)蘇。進(jìn)行綜合性搶救，保護(hù)重要臟器功能，糾正低溫、凝血障礙和酸中毒，進(jìn)行呼吸支持等，通過成分輸血及補(bǔ)液，逐步恢復(fù)患者血容量，并注意檢測(cè)患者的中心靜脈壓（CVP）及根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，運(yùn)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；③患者生理?xiàng)l件允許時(shí)實(shí)施確定性手術(shù)。確定性手術(shù)多選擇在損傷控制手術(shù)后24～48 h的“窗口期”，此時(shí)，患者經(jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成[11-13]。但對(duì)術(shù)后腹腔引流管持續(xù)有新鮮血液流出且量較大的患者，可待一般情況好轉(zhuǎn)后即行手術(shù)治療，本組患者中2例為術(shù)后24 h內(nèi)行再次手術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝右靜脈破裂出血，遂行右肝切除術(shù)，1例患者為下腔靜脈部分撕裂，2例患者術(shù)后恢復(fù)均較好。必須權(quán)衡確定性手術(shù)的時(shí)間及損失控制手術(shù)帶來的并發(fā)癥，既不能對(duì)患者造成二次損失，也不能錯(cuò)失救助患者的最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后注意做好病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理不良征象。

并不是所有腹部外傷的患者均需行損傷控制手術(shù)，對(duì)于肝臟Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ級(jí)肝破裂的患者，單純的修補(bǔ)即可消滅死腔，達(dá)到確定止血的效果[14]。筆者認(rèn)為符合下列2個(gè)及2個(gè)以上條件的肝外傷患者有實(shí)施損傷控制性手術(shù)的指征：①重型肝破裂（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）患者合并失血性休克[15]，短時(shí)間內(nèi)出血迅速或雖大量輸血（>10 U紅細(xì)胞）但血壓上升不明顯者；②肝臟多發(fā)破裂或挫傷，廣泛的肝包膜下血腫不斷擴(kuò)展；③合并有腹腔主要血管損傷或多發(fā)損傷者，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，因出血較多術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)者；④肝臟創(chuàng)面雖經(jīng)清創(chuàng)、切除、血管結(jié)扎后肝創(chuàng)面仍繼續(xù)出血不止者；⑤患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH<7.30；⑥患者出現(xiàn)低體溫（<35℃）或凝血功能紊亂；⑦患者合并有嚴(yán)重的多發(fā)傷，不能耐受復(fù)雜手術(shù)，或因條件有限需轉(zhuǎn)院治療者，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。此外，對(duì)于沒有達(dá)到上述條件的肝外傷患者，在時(shí)間、技術(shù)、后續(xù)治療等客觀條件不具備的情況下，可以放寬指征實(shí)施損傷控制性手術(shù)。

DCS應(yīng)用簡(jiǎn)單而有效的手段，控制出血及感染，最大限度減少手術(shù)對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾，避免對(duì)患者造成二次打擊，提高患者預(yù)后，降低死亡率[16-17]。對(duì)于嚴(yán)重肝臟外傷的患者，通過肝周紗布填塞給肝臟施加一個(gè)向內(nèi)的壓力向量，止血效果確切可靠，簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合后常規(guī)放置肝周引流管，保持膽汁及滲血的引流通暢，減少了術(shù)后腹腔粘連及感染的機(jī)會(huì)。空腔臟器破裂如腸道損傷或穿孔的范圍較小，腸管質(zhì)量較好，可進(jìn)行一期縫合或切除吻合，避免消化液及糞便繼續(xù)污染腹腔[18-19]。對(duì)于多發(fā)性腸管損傷且腸管損傷距離較長(zhǎng)時(shí)，可考慮將損傷腸段全部切除。因腹部嚴(yán)重外傷患者，大量液體復(fù)蘇后，腸管常腫脹明顯，如此時(shí)行造瘺術(shù)，常因造口的腸管回縮，腸液外溢再次污染腹腔，可僅作簡(jiǎn)單的清創(chuàng)引流或斷端縫扎，待確定性手術(shù)恢復(fù)胃腸道的聯(lián)系性，或?qū)ξ廴局氐慕Y(jié)腸行腹壁造瘺[20-21]。

損傷控制理論的形成和臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的里程碑，損傷控制理論強(qiáng)調(diào)患者生理內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提高患者抗打擊的能力，為確定性手術(shù)贏得時(shí)間及機(jī)會(huì)，但損傷控制理論的具體實(shí)施需要圍術(shù)期多學(xué)科的密切配合，只有多學(xué)科的密切配合才能達(dá)到較好的治療效果。同時(shí)對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)或條件技術(shù)有限的醫(yī)院，可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)嚴(yán)重肝外傷的患者實(shí)施損傷控制手術(shù)，為患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療創(chuàng)造條件，并降低患者的死亡率。

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