蘭立國(guó) 劉玉杰 郭金樹(shù) 馬陳民

河北省遷安市人民醫(yī)院口腔科，河北遷安 064400

阻生牙是由于鄰牙、骨或軟組織阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。常見(jiàn)的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙[1]。阻生的上、下頜第三磨牙可引起食物嵌塞致鄰牙齲壞，影響顳下頜關(guān)節(jié)的功能，反復(fù)發(fā)作智齒冠周炎可導(dǎo)致頜面部多間隙感染。阻生的上頜尖牙及埋伏多生牙可導(dǎo)致牙列不齊，以及形成含牙囊腫等，故拔除阻生牙是口腔科最常見(jiàn)的手術(shù)。由于阻生牙的位置較特殊，與鄰牙關(guān)系密切，臨近重要的解剖結(jié)構(gòu)，常給拔牙術(shù)造成一定的難度，出現(xiàn)的各種拔牙術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)，并發(fā)癥常較嚴(yán)重[2-4]。如何能做到避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，減輕患者的恐懼感及痛苦，是口腔科醫(yī)生一直探尋的方法。本研究選取遷安市人民醫(yī)院口腔科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我科”）收治的168例阻生牙手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用音樂(lè)療法配合高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙輔助拔除阻生牙，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2009年10月～2011年10月期間收治的168例需要拔除阻生牙的患者為研究組，均給予音樂(lè)療法配合高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙輔助拔除阻生牙，其中，男90例，女 78例；年齡 5～39歲，平均（20.5±3.7）歲；下頜第三磨牙138顆，占82.14%，上頜埋伏阻生尖牙4顆，占2.38%，上頜前部埋伏多生牙26顆，占15.48%；埋伏多生牙患者年齡為6～12歲。選取同期我科采用傳統(tǒng)鑿骨劈冠法拔除阻生牙的168例患者為對(duì)照組，其中，男92例，女76例；年齡4～38歲，平均（21.2±3.3）歲；下頜第三磨牙 136顆，占80.95%，上頜埋伏阻生尖牙5顆，占2.98%，上頜前部埋伏多生牙27顆，占16.07%；埋伏多生牙患者年齡為5～12歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，所有研究對(duì)象均知情同意參加此次研究。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

患者給予傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法拔除阻生牙，對(duì)于切開(kāi)有骨阻力患者的軟組織，采用分離器將骨膜分離，覆蓋阻生牙上部骨組織用骨鑿鑿除，暴露阻生牙冠部，將阻生牙阻力之冠部去除，最后用牙挺或牙鉗取出剩余之牙齒。

1.2.2 研究組

患者給予音樂(lè)療法配合高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙輔助拔除阻生牙，具體措施如下：

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者全身無(wú)拔牙術(shù)禁忌，術(shù)前均拍攝口腔全景片，上頜阻生尖牙及埋伏多生牙必要時(shí)需行螺旋CT三維重建檢查[5]，以了解阻生牙的牙根情況、與相鄰牙根位置關(guān)系、阻力來(lái)源以及與神經(jīng)管的關(guān)系、周?chē)墙M織的情況等，以便決定手術(shù)方式及手術(shù)入路。②準(zhǔn)備無(wú)菌高速渦輪手機(jī)、無(wú)菌金剛砂車(chē)針（長(zhǎng)及短）、無(wú)菌吸唾器、牙挺、刮匙及縫合針線等。③準(zhǔn)備患者喜歡的輕柔舒緩音樂(lè)。

1.2.2.2 拔除阻生牙 1%碘伏消毒術(shù)區(qū)及口腔，采用2%利多卡因+適量腎上腺素行相應(yīng)部位的浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉[6]。播放患者喜歡的輕柔舒緩的音樂(lè)。麻醉顯效后，如阻生牙冠已部分萌出，則用高速渦輪手機(jī)直接磨除阻力部分牙冠，拔除牙根部分。對(duì)埋伏阻生的患牙需做相應(yīng)部位的軟組織切口，一般下頜第三磨牙在第二磨牙遠(yuǎn)中及頰側(cè)做角形切口，避免損傷頰神經(jīng)及舌神經(jīng)；上頜埋伏阻生尖牙及埋伏多生牙需根據(jù)CT所示，做唇側(cè)或頰側(cè)的牙齦切口，切開(kāi)時(shí)需直達(dá)骨面，分離黏骨膜瓣，充分暴露阻生牙。如有骨組織覆蓋，則用高速渦輪機(jī)磨除周?chē)前?，暴露牙冠。用高速渦輪手機(jī)磨除阻力部分牙冠，如磨開(kāi)的牙體組織較大，無(wú)法取出，可采用換方向繼續(xù)磨開(kāi)牙體組織，然后用牙挺拔除牙根部分。用刮匙仔細(xì)刮除牙槽窩內(nèi)的牙碎片及骨碎片。對(duì)反復(fù)發(fā)作冠周炎者需仔細(xì)刮除慢性炎性肉芽組織。對(duì)埋伏多生牙需刮除殘余牙囊組織，避免發(fā)展為頜骨囊腫。有切口者術(shù)后均縫合牙齦及軟組織切口，無(wú)菌棉球壓迫止血，囑患者拔牙術(shù)后各注意事項(xiàng)。

1.2.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后給予相同的處理，局部軟組織水腫者，可囑患者24 h內(nèi)局部冷敷，以減輕腫脹。所有患者術(shù)后均服抗菌素3 d，以預(yù)防感染。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、局部軟組織切開(kāi)且需縫合者，可靜滴抗菌素3 d，術(shù)后疼痛較明顯者可予口服止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血、張口受限程度、干槽癥以及第三磨牙和下牙槽神經(jīng)（IAN）的損傷例數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 張口受限程度

患者張口度為2.0～2.5 cm為輕度張口受限；患者張口度為1～＜2 cm為中度張口受限；患者張口度<1 cm為重度張口受限[7]。

1.4.2 疼痛程度

患者有輕微疼痛，但不需要服用止痛藥物為輕度；患者感疼痛明顯，需要服用止痛藥物為中度；患者感疼痛劇烈，服用止痛藥物后無(wú)緩解，對(duì)生活質(zhì)量造成影響為重度。

1.4.3 干槽癥

患者拔牙后2～3 d拔牙處出現(xiàn)較為明顯的疼痛，且疼痛呈現(xiàn)放射狀；拔牙處出現(xiàn)臭味；患者的牙槽窩呈空虛狀態(tài)，骨壁有觸痛感[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間比較（±s）

研究組對(duì)照組t 值 P值168 168 15.05±0.13 7.08±0.09 360.22＜0.05 36.72±1.48 65.22±1.63 78.55＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 疼痛持續(xù)時(shí)間（h）

2.2 兩組患者張口受限程度比較

研究組患者張口受限程度以輕度為主，而對(duì)照組以中度為主；研究組重度張口受限的發(fā)生率為2.97%，明顯低于對(duì)照組的19.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者張口受限程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者疼痛程度比較

研究組患者疼痛程度以輕度為主，而對(duì)照組以中度為主；研究組重度疼痛發(fā)生率為6.55%，明顯低于對(duì)照組的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后出血、干槽癥以下牙槽神經(jīng)損傷的比較

研究組患者的術(shù)后出血、干槽癥及IAN損傷發(fā)生率分別為1.79%、1.79%、1.19%，明顯低于對(duì)照組的 8.93%、10.12%、6.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者疼痛程度比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后出血、干槽癥以下牙槽神經(jīng)損傷情況比較[n（%）]

3 討論

拔牙術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，容易導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)[9]，影響其心理生理健康，引起患者焦慮和恐懼，尤其傳統(tǒng)拔除阻生牙常采用錘鑿法[10]，用劈鑿劈開(kāi)阻力部分牙體，因用力較大，敲擊感明顯，常給患者造成焦慮恐懼感。而在拔牙術(shù)中加入音樂(lè)療法，可以明顯減輕患者的焦慮和恐懼感[11-13]，使患者能夠身心放松的接受手術(shù)，配合手術(shù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥。同時(shí)，高速渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速快、切割力強(qiáng)，容易掌握磨削方向，患者震動(dòng)感小，能明顯減輕其恐懼感及術(shù)中的痛苦。

渦輪機(jī)拔牙過(guò)程中可自動(dòng)噴水，能將血液牙齒及骨碎片沖出，配合吸唾器及時(shí)吸出口腔，使術(shù)野更清晰，減少了神經(jīng)損傷，降低了干槽癥的發(fā)生。術(shù)者應(yīng)用高速渦輪機(jī)拔牙時(shí)應(yīng)戴好帽子、口罩及面罩等，做好防護(hù)，否則口內(nèi)滲出液及唾液等易隨高速旋轉(zhuǎn)的車(chē)針飛濺，易造成局限性污染[14-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，高速渦輪機(jī)拔牙術(shù)中可出現(xiàn)皮下氣腫，產(chǎn)生下頜神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥[17-18]。這就需要術(shù)者術(shù)中注意保護(hù)周?chē)浗M織，防止損傷頰部及舌部軟組織，使有軟組織切口的組織瓣盡量敞開(kāi)，避免氣體進(jìn)入軟組織，本著“少去骨，多分牙”的治療原則。國(guó)內(nèi)資料報(bào)道，下頜阻生牙術(shù)后干槽癥發(fā)生率為4%～10%[16]。而本研究中，研究組的干槽癥的發(fā)生率為1.79%。本組未發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)損傷、下頜骨骨折及牙齒移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，利用音樂(lè)療法配合高速渦輪機(jī)微創(chuàng)拔牙拔除阻生牙，能夠明顯減輕患者的疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全省時(shí)，值得推廣。

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