丁亞楠 王冀偉 杜 磊 程晉成

1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000；2.解放軍第一二三中心醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蚌埠 233015

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)變化，腦卒中發(fā)病年齡的年輕化及血脂代謝紊亂對腦出血的影響受到人們關(guān)注。腦出血占腦血管病的20%～30%，發(fā)病率和致死率高，嚴重危害人類健康[1]。高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIGH）多發(fā)生于50歲以上有高血壓動脈硬化的人群，尋找治療方法、提高治愈率、減少死亡率極其關(guān)鍵[2]。目前，HIGH的研究主要集中在手術(shù)方式和損傷機制兩個方面，國外學(xué)者偏重于HIGH損傷機制的研究，而我國學(xué)者對于手術(shù)方式研究的報道較多[3]。本研究收集HIGH患者相關(guān)的臨床資料及血脂的變化，旨在揭示血脂水平異常與腦出血的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年6月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院的腦出血患者91例，其中，男56例，女35例；年齡 50～79 歲，平均（58.6±8.4）歲。選取同期該科室非腦出血患者90例，其中，男53例，女37例；年齡50～78歲，平均（59.2±8.6）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。腦出血患者均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱MRI或CT確診。排除腦梗死后、抗凝或溶栓后出血或繼發(fā)性腦出血；血友病、再生障礙性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腦出血；頭外傷、動靜脈畸形、moyamoya病、動脈瘤等導(dǎo)致的腦出血；食管癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤患者；嚴重肝、膽、胰、腎功能不全的患者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能異常等自身免疫系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準并經(jīng)過患者及家屬知情同意。

1.2 檢測指標

兩組患者于入院后次日清晨空腹抽血檢查血脂水平，包括三酰甘油（triglyceride，TG）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、載脂蛋白 AI（apolipoprotein，Apo-AI）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸進行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂水平比較

兩組患者入院后均進行血脂測定，與對照組比較，研究組 TG、Apo-AI、LDL-C、HDL-C 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但研究組TC水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血脂水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者血脂水平比較（mmol/L，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05；TG：三酰甘油；TC：血清總膽固醇；Apo-AI：載脂蛋白AI；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

對照組研究組90 91 1.46±0.86 1.95±0.94*4.89±1.35 4.41±1.02*0.15±0.05 0.43±0.12*1.14±0.57 1.78±0.84*2.48±0.74 2.82±0.93*組別 例數(shù) TG TC Apo-AI HDL-C LDL-C

2.2 相關(guān)性分析

Logistic回歸分析顯示，TG水平越高，導(dǎo)致腦出血發(fā)生的風險增高，TG增高是發(fā)生腦出血的危險因素（b=0.448，OR=2.565，P=0.003）。TC水平越低，發(fā)生腦出血的風險增高，即高TC水平是發(fā)生腦出血的保護因素（b=-3.676，OR=0.024，P=0.025）。

3 討論

腦出血是一個多因素、多機制的疾病，并不是由單一因素引起的，而可能是幾種因素綜合所致。研究表明，腦出血的危險因素包括可干預(yù)性和可不干預(yù)性兩部分，不可干預(yù)性因素包括年齡、性別、遺傳因素、種族等[5]；可干預(yù)性因素包括高血壓、心臟病、血脂水平異常、肥胖、吸煙、身高、精神病、飲酒等。這些因素導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)變化，進而形成動脈粥樣硬化，血壓驟然升高時微動脈瘤破裂發(fā)生腦出血。腦出血發(fā)病率隨著年齡增加而逐漸上升[6-8]。經(jīng)治療后存活的患者50%以上有不同程度的殘疾，使患者的生存質(zhì)量下降。腦血管病的高危人群為高血壓、高血脂、高血糖患者?！叭摺被颊叩墓餐卣鳛檠?。因此，腦血管病患者必然存在血脂異常。

HIGH發(fā)生與很多原因有密切關(guān)系，高血壓和動脈粥樣硬化是主要原因，另外，患者血管的改變與β-淀粉樣物質(zhì)沉積有關(guān)，表現(xiàn)為血管壁破裂、微小動脈瘤形成、纖維素樣壞死等，這些均可導(dǎo)致腦出血的出現(xiàn)[9]。也有研究認為，HIGH可能與其小動脈脆性增加及影響血小板功能有關(guān)[10]。大量研究顯示，TG與腦出血密切相關(guān)[11-14]，高甘油三酯血癥是腦卒中的獨立危險因素[15]。TG可使HDL-C降低，LDL-C升高，高甘油三酯血癥與脂質(zhì)交換的結(jié)果可生成富含膽固醇酯的殘粒，并且過多的TG會導(dǎo)致脂肪細胞功能改變和血液中脂肪含量過高，血液黏稠，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。因此，TG與致動脈粥樣硬化關(guān)系密切。本研究顯示，兩組患者入院后進行血脂測定，研究組TG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TG水平增高是腦出血發(fā)生的危險因素。

有研究顯示，TC與出血性腦卒中呈顯著負相關(guān)，尤其是65歲以上的老年人，低TC水平與顱內(nèi)出血密切相關(guān)[16]。膽固醇水平低于4.14 mmol/L（160 mg/dL）時，腦出血危險增加3倍[17]。高TC有利于維持血管的結(jié)構(gòu)完整性，可能與膽固醇有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮黏膜的功能有關(guān)[18-19]。血清中TC水平過低會導(dǎo)致血管壁破壞，危險性明顯增加。本實驗結(jié)果顯示，研究組TC水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示TC水平降低是腦出血發(fā)生的危險因素。

載脂蛋白在脂蛋白代謝中具有重要的生理功能。Apo-AI的測定可直接反映HDL-C的水平。LDL是體內(nèi)膽固醇的主要攜帶者，可以把膽固醇從肝臟運送到全身組織，當LDL尤其是氧化修飾的LDL-C過高時，可形成泡沫細胞，并可引起致動脈粥樣硬化的多種生物學(xué)效應(yīng)，是目前首要的血脂調(diào)節(jié)目標。LDL-C在血中濃度過高，超過了外周組織對膽固醇的需要量時，外周組織和血管壁的膽固醇聚積，造成危害增加。所以，LDL-C水平反映了其將肝臟合成的膽固醇運向外周組織的能力，其濃度越高，轉(zhuǎn)運越多，危害越大。HDL增高可降低動脈粥樣硬化危險性，被認為是“好膽固醇”[20]。HDL的腦出血保護機制是抗動脈粥樣硬化作用，一方面，HDL逆轉(zhuǎn)運膽固醇，將血管中多余的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟，從而減少脂質(zhì)在血管壁的沉積；另一方面，HDL有保護血管內(nèi)皮細胞、抗氧化、抗血小板聚集等作用[21]。因此，HDL是保護腦出血的重要環(huán)節(jié)，在老年人中，特別是年齡≥75歲的人群，HDL水平越高保護作用越明顯[22-23]。本研究兩組患者入院后進行血脂測定，結(jié)果顯示，研究組Apo-AI、LDL-C、HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血脂和腦出血的發(fā)生關(guān)系密切。

隨著臨床上對動脈硬化與過氧化脂蛋白研究的不斷深入，許多臨床實踐與傳統(tǒng)理論不相符的情況受到人們的關(guān)注。在臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，許多腦出血患者在發(fā)病時TC含量明顯較高。通過研究可以進一步證實，腦出血患者血漿內(nèi)TC值與腦血管意外、非心肌梗死患者相比并未明顯升高，這與國外學(xué)者研究一致。另外，動物的尸體檢驗與實驗證實，動物血中TC濃度極低容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)展，進而引起顱內(nèi)深穿支動脈的破裂出血。有研究證實，患者體內(nèi)TC含量低于4.62 mmol/L時，會增加實質(zhì)性腦出血的危險程度，尤其對于老年男性而言。研究還發(fā)現(xiàn)，男性患者體內(nèi)的TC含量與女性相比較低（P<0.01）；女性腦卒中患者TC值甚至低于非心腦血管病患者。HDL-C、TG值與患者性別無明顯關(guān)系，因而認為人群中腦出血的發(fā)病與高膽固醇無明顯相關(guān)性。與之相反，低膽固醇血癥會明顯增加患者腦出血的危險度。因而，在臨床治療中，不應(yīng)盲目使用降血脂的藥物對患者進行治療，而應(yīng)更多地注意LDL-C和低膽固醇血癥患者。

綜上所述，血脂代謝異常與腦出血密切相關(guān)，血脂水平異常越明顯者發(fā)生腦出血危險性越高。深入研究影響血脂的因素、其與腦出血發(fā)生的關(guān)系以及降血脂藥物治療方法，可以為治療和預(yù)防腦出血提供一定的科學(xué)理論依據(jù)。結(jié)合本研究，筆者認為臨床醫(yī)師應(yīng)重視腦血管病的二級預(yù)防，加強對患者及其家屬的普及教育，建立有效的腦血管病的二級預(yù)防體系。

[1]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：153.

[2]Miura K，Yoshii Y，Nakamura Y，et al.Clinicoradiological profile and serum lipid levels of Intracerebral hemorrhage in priorstatin users[J].Intern Med，2011，50（13）：1385-1391.

[3]Zia E，Pessah-Rasmussen H，Khan FA，et al.Risk factors for primary intracerebral hemorrhage：a population-based nested case control study[J].Cerebrovasc Dis，2006，21（1-2）：18-25.

[4]胡中揚，張樂，曾藝，等.長沙地區(qū)漢族人群腦出血患者血脂水平與載脂蛋白B基因G12669A多態(tài)性的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（2）：196-200.

[5]喬曼麗，吳升平，王文志.血脂與卒中[J].國際腦血管病雜志，2006，14（7）：515-518.

[6]萬繼峰，徐云燕，郝麗梅，等.92例腦出血患者血脂結(jié)果臨床分析[J].首都醫(yī)藥，2007，14（11）：40.

[7]韓泉居.75例年輕人腦出血患者的血脂分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2010，16（1）：62-63.

[8]陳娟帶，李瑤宣，張彩虹，等.高血壓性腦出血30天預(yù)后的影響因素分析及護理[J].內(nèi)科，2010，5（3）：330-332.

[9]孫惠淳.腦卒中患者血清脂蛋白（a）水平變化[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（35）：81-82.

[10]張志偉，楊金升，張新江，等.93例年輕人腦出血患者臨床與病因分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（5） ：458-459.

[11]Orken DN，Kenangil G，Celik M，et al.Association of low cholesterol with primary intracerebral haemorrhage：a case control study[J].Acta Neurol Scand，2009，19（3）：151-154.

[12]馬麗平，李雷利.急性腦卒中與血脂水平的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)研究與臨床，2007，5（1）：28-29.

[13]朱光升，莫永保，蘇一家，等.YL-Ⅰ型血腫穿刺針治療腦出血的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（1）：42-45.

[14]馬莉琴，謝姚屹，溫德樹，等.急性腦出血伴系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征患者病情及預(yù)后分析[J].內(nèi)科，2011，6（5）：427-429.

[15]芮鳳，邵劍明，張雪英.急性腦出血中風與高血壓和異常脂代謝關(guān)系的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8（2）：79-82.

[16]Neaton JD，Blackburn H，Jacobs D，et al.Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the multiple risk factor intervention trial[J].Arch Intern Med，1992，152：1490-1500.

[17]魏崗之.應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防[J].中華神經(jīng)科雜志，2002，35（5）：257.

[18]黃全躍，趙水平.他汀類藥物的抗血栓作用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21（1）：12-14.

[19]周坤.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療小量腦出血的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（1）：57-59.

[20]高旭光.卒中-病理生理、診斷及其治療[M].3版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001：30-31.

[21]趙水平.臨床血脂學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12-15.

[22]文可明.高甘油三脂血癥在動脈粥樣硬化發(fā)生中的作用及致冠心病的危險性[J].臨床中老年保健，2002，5（2）：155-156.

[23]蒙貴仕，李受南，雷敬富，等.軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療腦出血 42 例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（4）：357-359.