郭麗君，闞衛(wèi)軍，袁慧欣，朱 靜，薛福平

糖尿病下肢血管病變（PVD）是引起糖尿病足的重要原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致間歇性跛行、截肢甚至死亡?，F(xiàn)對(duì)我科105例2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，為早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年9月—2011年12月在武警山西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿?。―M）患者共105例，均符合1999年WHO診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，男44例，女61例，年齡31歲～82歲（55歲±14歲），病程1月至30年，平均（10±5）年。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒血流探測(cè)儀檢查雙股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，檢查血管內(nèi)膜－中層厚度、血管內(nèi)徑、回聲、斑塊大小和數(shù)目，血管狹窄和閉塞情況。參照潘長(zhǎng)玉等[1]方法，診斷下肢血管病變：①動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥1mm；②動(dòng)脈內(nèi)膜不厚但回聲增強(qiáng)；③斑塊（單發(fā)，多發(fā)，彌漫）；④狹窄。將所有患者分為無血管病變組（DM組，52例）與血管病變組（PAD組，53例）。記錄年齡、性別、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均禁食12h后清晨空腹靜脈采血，檢測(cè)血三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、空腹血糖（FPG）、2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及同型半胱氨酸（Hcy）水平；同時(shí)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定尿微量白蛋白（ALB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)；下肢動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素采用Sperman相關(guān)分析；Hcy水平與下肢動(dòng)脈硬化程度采用直線回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 DM組與PAD組各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組的年齡、病程、FBG、PBG、HbA1c、TG、LDL－C、SBP、DBP、尿微量白蛋白及Hcy比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 下肢動(dòng)脈硬化與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)分析 下肢動(dòng)脈硬化與年齡、病程、收縮壓、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、同型半胱氨酸等相關(guān)（P＜0.05）。詳見表2。

表2 下肢動(dòng)脈硬化與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)分析

2.3 Hcy與下肢動(dòng)脈硬化直線回歸分析 Hcy與下肢動(dòng)脈硬化呈直線相關(guān)（r＝0.253，P＜0.01）。經(jīng)F檢驗(yàn)，兩者間呈直線回歸關(guān)系（F＝8.013，P＝0.007）。

3 討 論

病程5年以上的2型糖尿病患者90%合并PVD，其下肢截肢率比正常人高5倍～15倍[2]；而早期預(yù)防糖尿病下肢血管病變的發(fā)生能顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存壽命。2型糖尿病下肢血管病變主要累及脛后動(dòng)脈（62%）、足背動(dòng)脈（81%）[3]。血管形態(tài)學(xué)改變呈雙側(cè)多發(fā)性損害，表現(xiàn)為管壁內(nèi)膜粗糙、增厚，硬化，斑塊形成及管腔狹窄；血流動(dòng)力學(xué)改變主要為狹窄口血流速度增加，狹窄遠(yuǎn)端血液流速變慢；其發(fā)生早，進(jìn)展較快，是導(dǎo)致患者足部潰瘍不愈、下肢壞疽和截肢的重要原因[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者下肢血管病變與年齡、病程、SBP、DBP、HbA1c、FPG、血脂、尿微量白蛋白、同型半胱氨酸等明顯相關(guān)（P＜0.05），提示高血壓、高血糖、血脂異常、微量白蛋白尿、高同型半胱氨酸等均是糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化癥的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期的高血糖、高血壓能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮通透性增加，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，促進(jìn)炎癥的發(fā)生，促進(jìn)血凝動(dòng)脈粥樣硬化。此外，高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞的毒性作用能抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，并能降低周圍靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[5，6]。TC水平尤其是低LDL－C在動(dòng)脈粥樣硬化形成中具有關(guān)鍵作用。脂質(zhì)過氧化、糖基化可促進(jìn)血管壁炎癥。在各種生長(zhǎng)因子、促炎因子、趨化因子和黏附因子的協(xié)同作用下，導(dǎo)致血管壁硬化、粥樣斑塊形成。故臨床治療中除了要嚴(yán)格控制血糖、血壓外，還要積極調(diào)脂治療，尤其是控制LDL－C、TG微量白蛋白尿與動(dòng)脈硬化具有共同的發(fā)病機(jī)制，二者均由內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致一系列功能障礙引起。本研究結(jié)果中，2型糖尿病伴下肢血管病變與尿微量白蛋白明顯相關(guān)（P＜0.05），微量白蛋白尿?qū)AD具有早期預(yù)測(cè)作用。血漿中同型半胱氨酸水平與糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)[7]，并增加糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。高同型半胱氨酸血癥是心腦血管、外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9，10]。本研究結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈硬化與Hcy水平呈正相關(guān)，回歸分析顯示兩者具有線性關(guān)系，提示Hcy水平在一定程度上可反映糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度，Hcy水平越高，下肢動(dòng)脈硬化程度越重。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化為多因素導(dǎo)致，高Hcy血癥僅為眾多危險(xiǎn)因素之一[11]。

本研究結(jié)果提示，2型糖尿病患者病程、年齡、糖化血紅蛋白、高血壓、血脂代謝紊亂、微量白蛋白尿、高同型半胱氨酸都是PAD的危險(xiǎn)因素，有效地控制血糖、血壓和血脂，降低微量白蛋白尿，減少同型半胱氨酸是預(yù)防和治療糖尿病下肢血管病變的關(guān)鍵，能減少或延緩PAD的發(fā)生及發(fā)展。

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