劉曉潔，李川潔，方業(yè)明，齊連芬

心率變異性（HRV）是反映自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)控的特異性定量指標(biāo)，是逐次竇性心搏之間心動(dòng)周期的微小時(shí)間與頻率的變異，描述了心臟節(jié)律性變化的趨勢(shì)和規(guī)律，可以反映自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。由于心血管活動(dòng)中樞位于腦，因而腦部的病變必然會(huì)引起自主神經(jīng)張力的改變。急性腦卒中患者由于腦血液循環(huán)障礙也可造成心臟功能障礙而引起腦心綜合征，心電圖各項(xiàng)指標(biāo)均可發(fā)生變化，心率變異性異常。筆者通過對(duì)86例急性腦卒中患者24h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在探討腦卒中患者HRV變化的特點(diǎn)及HRV改變對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共86例急性腦卒中（腦出血和腦梗死）患者納入研究，全部為住院患者，男58例，女28例；年齡36歲～82歲（58.6歲±1.7歲）。急性腦卒中患者符合如下條件：①首發(fā)腦卒中7d內(nèi)住院；②經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦出血34例，腦梗死50例，腦梗死合并腦出血2例；③既往無合并糖尿病及冠心病風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征心臟病患者，心電圖記錄以竇性心律為主者及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、房顫者；④未伴發(fā)嚴(yán)重肺感染、中樞性呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、高熱等影響心臟活動(dòng)的疾病；⑤檢測(cè)前未使用影響自主神經(jīng)活性的藥物。對(duì)照組86例為門診及非心腦血管病住院患者，符合以下條件：①無高血壓、糖尿病，經(jīng)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查正常；②動(dòng)態(tài)心電圖無復(fù)雜心律失常（多源室性早搏、二聯(lián)律、連發(fā)、室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速），室性或室上性早搏＜100次／min。對(duì)照組為同期非心腦血管病住院患者86例。

1.2 研究方法 研究組患者于發(fā)病一周內(nèi)采用金科12導(dǎo)同步全信息動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)記錄24h心電信號(hào)，24h最快心率、最慢心率，24h平均心率及24h室性、室上性心律失常情況。研究組和對(duì)照組在動(dòng)態(tài)心電圖分析基礎(chǔ)上進(jìn)行HRV分析。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析兩組監(jiān)測(cè)24hHRV時(shí)域參數(shù)，包括全程全部竇性R－R間期的標(biāo)準(zhǔn)差 （SDNN）、24h內(nèi)每5min時(shí)段竇性R－R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差 （SDANN）、24h內(nèi)全部竇性R－R間期差值的均方根值（rMSSD）、24h內(nèi)兩個(gè)相鄰R－R間期互差＞50ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 研究組心律失常分析 研究組動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)示心律失常59例（69%）；房性早搏（＞100／24h）18例（21%），短陣性室上速21例（24%），陣發(fā)性房顫3例（5%），室性早搏（＞100／24h）25例（29%），短陣性室速4例（7%），房室傳導(dǎo)阻滯10例（12%），室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6例（10%），竇性停搏1例（1%）；ST－T改變48例（56%）。

2.2 HRV分析 研究組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50與對(duì)照組比較均明顯降低（P＜0.001）。腦梗死和腦出血患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN 5 0比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 研究組與對(duì)照組HRV分析（±s）

表1 研究組與對(duì)照組HRV分析（±s）

組別 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）研究組 86 75.05±2.91 101.99±18.20 23.25±6.25 4.27±2.62對(duì)照組 86 116.09±3.48 123.98±6.29 33.85±2.24 8.73±4.88 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 腦梗死與腦出血患者HRV分析（±s）

表2 腦梗死與腦出血患者HRV分析（±s）

疾病種類 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）腦梗死 52 79.53±2.74 85.70±17.31 25.56±6.09 5.71±2.59腦出血 36 75.10±3.25 82.39±3.34 29.60±4.31 7.92±5.14 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中不論是腦梗死還是腦出血均可導(dǎo)致HRV降低。HRV是反映自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)控的特異性定量指標(biāo)，由于心血管活動(dòng)中樞位于腦，故腦部病變必然引起自主神經(jīng)張力改變[1]。HRV分析中SDNN主要反映的是自主神經(jīng)功能整體的變化，評(píng)價(jià)自主神經(jīng)受損程度；SDANN反映心率緩慢變化，評(píng)價(jià)交感神經(jīng)張力的大小，當(dāng)交感神經(jīng)張力增高時(shí)其值降低。rMSSD、PNN50則反映心率快速變化，是評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)[2]，當(dāng)迷走神經(jīng)張力降低時(shí)其值降低。急性腦功能損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)通路受累，自主神經(jīng)失去中樞的整合作用，交感與副交感之間的平衡被打破，心臟副交感神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)活性增高。腦部血液循環(huán)障礙也導(dǎo)致中樞功能紊亂，影響心血管功能，發(fā)生繼發(fā)性損傷[3]。李愛靜等[4]觀察急性腦卒中患者心律失常發(fā)生情況及進(jìn)行心率變異性分析，急性腦卒中患者交感神經(jīng)興奮性增加、迷走神經(jīng)興奮性降低，且晝夜變化規(guī)律性消失，心率變異性降低，警惕有猝死的可能。馬馳騁等[5]探討急性腦卒中（腦出血與腦梗死）患者HRV變化的特點(diǎn)，急性腦卒中患者自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，HRV下降，誘發(fā)心臟事件。孟秀君[6]探討急性腦卒中（腦出血與腦梗死）患者 HRV的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，HRV下降，易誘發(fā)心臟事件，嚴(yán)重影響預(yù)后，熊敏[7]認(rèn)為缺血性腦卒中患者動(dòng)態(tài)心電圖異常率較高，HRV的晝夜變化規(guī)律消失；因此在治療腦部病變時(shí)應(yīng)注意保護(hù)心臟功能，使患者有較好的預(yù)后。范俊生等[8]觀察腦卒中患者HRV，腦卒中患者早期心率變異性降低且失去晝夜變化規(guī)律，隨病程進(jìn)展而漸恢復(fù)。張桂萍等[9]認(rèn)為急性腦卒中患者自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致HRV降低；易于發(fā)生心臟事件導(dǎo)致患者死亡。劉玉玉等[10]研究顯示腦卒中患者自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，HRV下降，HRT現(xiàn)象變鈍，其均與患者的死亡及預(yù)后有關(guān)，HRT和HRV同時(shí)檢測(cè)可增強(qiáng)對(duì)急性腦卒中患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。方業(yè)明等[11]心電圖監(jiān)測(cè)與心率變異性分析研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的HRV各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均顯著降低（P＜0.001）。傅立新等[12]探討不同部位急性腦卒中患者心臟自主神經(jīng)活性變化規(guī)律，急性腦梗死與腦出血患者指標(biāo)均顯著降低，右大腦半球梗死的HRV降低較左側(cè)明顯，腦干出血患者與死亡患者HRV無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性腦卒中患者HRV明顯降低，其可能是急性腦卒中患者發(fā)生心臟性猝死的主要因素之一。

本研究對(duì)急性腦卒中患者24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析，發(fā)現(xiàn)以ST－T改變及各種房性、室性心律失常為多，其中室性早搏、室速占36%。研究認(rèn)為，急性腦血管病引起心肌損害與顱內(nèi)出血或腦梗死使顱內(nèi)壓增高、周圍區(qū)域水腫，導(dǎo)致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)[13]。因此急性腦卒中患者急性腦損傷時(shí)機(jī)體出現(xiàn)過度應(yīng)激，通過下丘腦－垂體－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，引起神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，影響到心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌復(fù)極化，致使ST－T改變，加重心肌缺血，并出現(xiàn)心律失常。

同時(shí)急性腦卒中患者神經(jīng)末梢可釋放大量兒茶酚胺，并轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素，腎上腺素及多巴胺。當(dāng)足量的去甲腎上腺素腺素作用在心臟α1受體時(shí)，即可對(duì)具有急性腦血管病變者導(dǎo)致冠狀小動(dòng)脈收縮或痙攣，顯示其心臟效應(yīng)。腦和心血管病變存在共同的病理基礎(chǔ)，發(fā)生急性腦卒中后，可能存在冠脈硬化、供血不足。平時(shí)可無表現(xiàn)，但在急性腦循環(huán)障礙時(shí)，加重了冠狀血液循環(huán)變化，導(dǎo)致心血管功能異常。腦卒中患者導(dǎo)致心血管功能異常改變的另一原因可能與內(nèi)皮素增高有關(guān)，腦卒中后腦部水腫、缺血使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌、合成，釋放內(nèi)皮素并與靶細(xì)胞膜上受體結(jié)合，致多種膜上反應(yīng)而引起強(qiáng)烈血管收縮。冠狀循環(huán)也因痙攣缺血損傷。陳青等[14]研究結(jié)果顯示，冠心病患者SDANN、rMSSD、PNN50均低于正常人，冠心病者交感張力增高，迷走張力下降。但是腦卒中較冠心病SDANN下降更明顯，rMSSD、PNNS0較冠心病組高，進(jìn)一步說明腦卒中主要影響交感張力，而對(duì)副交感張力影響較小的觀點(diǎn)。

通過24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及HRV的分析，有利于及時(shí)有效地控制顱內(nèi)壓，觀察急性腦卒中患者的病情變化及演變趨勢(shì)，預(yù)測(cè)預(yù)后，幫助判斷腦功能損傷和指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防心臟并發(fā)癥起到很重要的作用。尤其老年患者冠心病合并腦部病變者分析HRV的臨床意義時(shí)，應(yīng)考慮腦部病變對(duì)HRV影響這一重要因素。

[1]孟凡剛.急性腦卒中患者心率變異性變化的臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2005，45（25）：57.

[2]郭繼鴻，張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：849.

[3]宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：455－456.

[4]李愛靜，劉海華.急性腦卒中患者心律失常及心率變異性分析臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（3）：198.

[5]馬馳騁，劉愛軍.急性腦卒中與心率變異性（HRV）關(guān)系的研究[J].中醫(yī)急救醫(yī)學(xué)，2001，21（9）：528.

[6]孟秀君.急性腦卒中與心率變異性關(guān)系的探討[J].中國心血管病研究雜，2004，2（5）：337.

[7]熊敏.112例缺血性腦卒中患者心率變異性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（33）：67.

[8]范俊生，李艷麗，周俐紅.腦卒中患者心率變異的臨床意義[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（5）A：439.

[9]張桂萍，姚錦容，吳汝桐，等.腦卒中患者心率變異性的動(dòng)態(tài)研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（11）：71.

[10]劉玉玉，王義成.急性腦卒中患者竇性心率震蕩與心率變異性臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33（12）：1833.

[11]方業(yè)明，齊連芬，劉曉潔，等.急性腦卒中患者動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)與心率變異性分析研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（1）：100.

[12]傅立新，趙建國.不同部位急性腦卒中患者心率變異性分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22（4）：219.

[13]沈琳，王慧菁，金海娟.急性腦卒中患者動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].腦卒中與神經(jīng)疾病，2001，8（6）：376－377.

[14]陳青，祝美玉.急性腦卒中患者對(duì)心率變異性影響因素探討[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，21（1）：36.