陳龍建 趙發(fā)啟

急診科是一個綜合性極強的特殊科室，疾病譜廣，病種復雜，病情危急，病史信息有限，患者心理因素變異大，醫(yī)生受干擾因素多等，給急診醫(yī)師診斷及決策帶來極大難度，加之急診醫(yī)生綜合能力及綜合素質不均衡，導致急診誤診誤治時有發(fā)生。下面就我院急診科自2007年1月至2012年7月發(fā)生的誤診分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男63例，女48例，年齡23～85歲89例，平均年齡(56.47±13.56)歲，10歲以下7例，院前誤診15例。本組病例主要以昏迷、頭痛、頭昏、抽搐、暈厥等神經系統(tǒng)癥狀體征及嘔吐、腹痛等急腹癥就診，也有突發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭就診。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為急性起病或慢性病急性發(fā)作，涉及多系統(tǒng)并出現(xiàn)相應癥狀，所有誤診患者均為急診、留觀或住院患者，誤診情況見表1。

1.3 診斷方法 經院前或我院急診科一線醫(yī)生首診并給以一定救治后病情無好轉或進一步加重而請示上級醫(yī)師，根據(jù)病史及體格檢查并結合心電圖、血氣分析、床旁血糖、實驗室以及影像學等檢查結果作出正確診斷。

2 結果

所有誤診患者最終確診情況如下:急診科87例，各住院病房23例。在急診科確診患者為上級醫(yī)師查看并結合相應輔助檢查明確，尤其雙側氣胸致呼吸、心臟驟?；颊?，蛛網(wǎng)膜下腔出血首診以腦供血不足收入急診科，1 h后上級醫(yī)師結合病史特點行頭部CT檢查明確，出血熱患者首診以多個疾病收入急診科住院，次日查房根據(jù)病史特點、體征及檢查結果確診，其他誤診疾病均因為病史、體查、輔助檢查及臨床思維等多因素所致;病房確診患者則為完成一定輔助檢查后明確。

3 討論

急診患者病種廣泛、復雜，容易導致誤診［1］，尤其老年患者，常合并多種疾病，且病情危重，很多患者病史不清，體征不明顯，或癥狀與體征不相符，輔助檢查結果與臨床表現(xiàn)不吻合等。部分病例根本沒有明確診斷的時間，必須立刻對癥處理，如心肺復蘇、氣管插管、控制抽搐、降溫、惡性心律失常處理及外傷止血固定等等，表明急診臨床工作的突發(fā)性及復雜性等特點。因此，救治過程中很難保證沒有誤診出現(xiàn)，關鍵在于如何降低誤診事件發(fā)生。急診誤診原因可能與下列因素有關。

病史不清楚，急診患者均為急性發(fā)病，病情進展快，患者及家屬或其他陪同人員對其病史情況常常敘述不清楚，尤其是急性中毒或意識障礙患者，給醫(yī)生診斷及決策造成極大困難，是導致急診誤診的主要原因之一。常見于以下情況:①有意隱瞞病史，本組1例經腸道攜帶毒品海洛因中毒患者，反復發(fā)生呼吸衰竭及意識障礙，應用納洛酮等搶救后神志清楚，其拒絕告知攜帶毒品，后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，行影像檢查發(fā)現(xiàn)腸道節(jié)段性異物，術中清理出大量海洛因。②病史敘述不清楚，患者本人因為病情或自身表達能力差不能清楚講述發(fā)病經過，導致臨床醫(yī)生很難確定患者所患疾病，本組1例老年男性，因頭昏口服藥物后出現(xiàn)右側肢體無力，訴自己服錯藥，急診科洗胃后發(fā)現(xiàn)右側肢體功能障礙，頭顱CT檢查明確為腦出血。③患者本人喪失告知能力，而他人不清楚發(fā)病情況，如昏迷患者。以上情況?？赡茉斐烧`診，甚至誤治。急診醫(yī)生遇到上述情況時，在救治患者同時應盡可能詳細了解病史并仔細查體，通過全面或有針對性的體格檢查，常能及時發(fā)現(xiàn)病變部位，再結合輔助檢查來綜合分析便能作出診斷［2-3］。

查體不細或體征隱匿，急診患者病情嚴重，醫(yī)生可能首先不是體格檢查，而是緊急對癥處理，或是邊處理邊檢查，這是急診危重患者處理特點，實際工作中，常常遇到病情不允許、體征不典型或患者不配合，給診斷造成一定困難，亦有因為體格檢查不仔細而發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，本組因為未仔細查體而將腹股溝嵌頓疝誤診為急性闌尾炎，相反，認真查體對診斷及救治極為關鍵，本組2例突發(fā)呼吸心臟驟停的老年患者，確定氣管插管位置及深度時疑診雙側氣胸，穿刺證實后及時處理，患者獲救。故要求急診醫(yī)生必須認真查體，通過體格檢查有時可直接作出診斷及決策。

輔助檢查不完善，見于臨床表現(xiàn)不典型、病情危重不宜承受太多搬動及檢查或不能開展相應急診檢查，亦可能是臨床醫(yī)生思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查等［4］，本組1例左下腹疼痛患者，首診醫(yī)生根據(jù)病史及體征先后行血、尿常規(guī)及腹部B超檢查后診斷仍不明確，上級醫(yī)師查看后行腹部CT檢查，提示腹主動脈瘤破裂;另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考慮中暑，后行心電圖檢查提示心肌梗死，急診介入治療后康復出院。上述情況表明，急診科需要具備相應急診檢查實施，包括POCT開展，以便及時、有效開展急危重癥患者救治［5］，但是基層醫(yī)院部分急診床旁監(jiān)測及檢查尚未開展，不能及時對急危重癥患者實施有效救治，亦不能對病情變化實施動態(tài)觀察及準確評估。因此，急診檢查的完善是減少誤診發(fā)生的重要因素，直接決定醫(yī)院急診患者救治能力，同時亦是降低各種醫(yī)療糾紛的重要因素。

缺乏對留觀患者病情進行動態(tài)觀察及評估，部分急診患者發(fā)病早期癥狀及體征可不典型，甚至輔助檢查亦無明顯異常，診斷困難，隨著病程延長，臨床表現(xiàn)可能較前典型，若對病情及時觀察及再次評估，常可盡早明確診斷。

急診科人力資源缺乏，衛(wèi)生部規(guī)定急診科醫(yī)生需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有三年工作經歷，但很多醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院，急診科醫(yī)生多為病房醫(yī)生輪轉，在急診科工作時間短，急診臨床思維及決策能力尚未形成，缺乏對急危重癥患者綜合評估，導致誤診、漏診及誤治現(xiàn)象發(fā)生，并由于對病情不能準確判斷而未給予相應處理便將患者實施轉運及檢查，導致患者死于轉運及檢查途中。因此，急診科醫(yī)師必須是具備一定急診臨床工作經歷的醫(yī)生擔當，應該固定在急診科，并開展循序漸進綜合技能培訓，不斷提高急危重癥救治及溝通能力，同時通過反復醫(yī)德醫(yī)風教育，逐步提高思想素質及責任心。

展望，急診科誤診現(xiàn)象不可能杜絕，但可降低，探索急診患者發(fā)生誤診的原因及高危環(huán)節(jié)，通過不斷加強基礎設施建設及急診臨床思維能力培養(yǎng)，以及各種制度及醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進，展開防范，不但可以提高急診正確診斷率，還可不斷提升急診臨床醫(yī)生綜合素質及救治能力。為盡可能降低急診誤診、漏診及誤治發(fā)生，必須加強急診科綜合能力建設，建立急診臨床基地-急診科病房以及急診科重癥監(jiān)護室，并建立良好的管理機制，留住人才。

表1 2007年1月至2012年7月誤診情況(例)

［1］ 周明華，周石連.急診患者醫(yī)療糾紛的防范體會．中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(3):179．

［2］ 孟慶義.論急診誤診誤治問題．中國急救醫(yī)學，2010，30(9):772-775．

［3］ 趙一奇，郭桂剛，焦峰，等.急腹癥的診治和誤診分析．臨床急診雜志，2012，13(1):30-33．

［4］ 葉東海，耿慧，趙越，等.對腹痛為主要表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的認識．中國危重病急救醫(yī)學，2010，22(4):251．

［5］ 張勁松，李琳.POCT在急診醫(yī)學中的應用．中國危重病急救醫(yī)學，2010，22(8):510-512．