蔡朝陽

近年來，需要進(jìn)行手術(shù)治療的年齡在60歲以上的老年患者人數(shù)持續(xù)增加，在這些患者中很多年齡甚至超過了85歲，并且高齡患者的增長速度還要更快一些［1］。對于這些老年人特別是高齡老年患者的手術(shù)后，發(fā)生心臟并發(fā)癥以及其他疾病的不良反應(yīng)事件發(fā)生率很高，這就給老年患者的手術(shù)和麻醉帶來了很大風(fēng)險，降低了手術(shù)治療的效果。對于手術(shù)治療中面臨高風(fēng)險因素影響的老年患者，術(shù)后出現(xiàn)由于麻醉導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損以及大腦人知功能受損等問題是人們最關(guān)心的，也是目前臨床醫(yī)學(xué)研究的重要課題［2］。為了降低老年患者進(jìn)行手術(shù)治療的風(fēng)險，要對老年患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的原因，可以通過哪些預(yù)知因素來甄別和預(yù)判高發(fā)人群，以及如何進(jìn)行安全的圍術(shù)期麻醉管理等問題進(jìn)行深入的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2012年11月收治的進(jìn)行手術(shù)麻醉的老年患者120例，年齡60～85歲，ASA I～Ⅲ級。多數(shù)患者合并有一種或者兩種以上不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對患有糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等其他基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)前進(jìn)行積極的藥物治療和充分的準(zhǔn)備，提高圍麻醉期的安全性。根據(jù)入院順序，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各60例。觀察組60例，其中男34例，女26例;年齡60～84歲，平均(71.43±4.37)歲。術(shù)前病情分組及麻醉耐受力評估結(jié)果:優(yōu)14例，良33例，差13例，心功能分級屬Ⅰ級21例，Ⅱ級34例和Ⅲ級5例。合并高血壓34例，冠心病32例，腦血管病14例，慢性支氣管炎37例，慢性阻塞性肺氣腫12例，糖尿病31例，腎功能不全28例。手術(shù)種類:骨外科疾患31例，普外科疾病16例，泌尿外科10例，其他3例;手術(shù)持續(xù)時間55～350 min，平均(135±11.28)min。對照組60例，其中男31例，女29例;年齡61～85歲，平均(72.52±4.68)歲。術(shù)前病情分組及麻醉耐受力評估結(jié)果:優(yōu)14例，良33例，差13例，心功能分級屬Ⅰ級20例，Ⅱ級35例和Ⅲ級5例。合并高血壓35例，冠心病33例，腦血管病14例，慢性支氣管炎34例，慢性阻塞性肺氣腫11例，糖尿病32例，腎功能不全29例。手術(shù)種類:骨外科疾患31例，普外科疾病16例，泌尿外科9例，其他4例;手術(shù)持續(xù)時間55～350 min，平均(135±11.28)min。兩組年齡、性別、合并癥、手術(shù)種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)麻醉方法，不再贅述。觀察組給予圍術(shù)期麻醉管理干預(yù)。

1.2.1 管理原則 對于老年患者進(jìn)行手術(shù)治療時的麻醉管理應(yīng)該遵循以下原則:第一，對即將進(jìn)行手術(shù)的老年患者要進(jìn)行術(shù)前全身狀況的準(zhǔn)確評估，包括有何病史，體格檢查，進(jìn)行心電圖檢測，內(nèi)臟器官評定臟以及營養(yǎng)情況檢查等。第二，術(shù)前準(zhǔn)備工作要做充分，包括并發(fā)癥狀的有效控制，術(shù)前數(shù)周內(nèi)禁止患者吸煙、喝酒等不良嗜好，幫助患者掌握咳嗽和屏氣技巧，針對營養(yǎng)不良的老年患者要進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。第三，對于接受大型手術(shù)的老年患者要進(jìn)行實(shí)時的體溫監(jiān)測，并注意麻醉期間的保溫;預(yù)防褥瘡和深靜脈血栓;采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。第四，維持接受手術(shù)老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。第五，盡量采用短效麻醉藥，對腹部手術(shù)和開胸手術(shù)患者，要采用硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)全麻的麻醉方法，并采取有效措施盡快消除術(shù)畢肌松劑的殘余作用，使患者盡快蘇醒［3］。

1.2.2 術(shù)前對老年患者進(jìn)行心臟功能評估 根據(jù)患者癥狀進(jìn)行評估，在對老年患者進(jìn)行手術(shù)前，可以借助多種方法對其心臟功能進(jìn)行評估?？梢愿鶕?jù)人體不同的活動狀態(tài)下代謝當(dāng)量(MET)的評估方法與心臟危險指數(shù)表和Goldman氏心臟危險等級評估表。通過詢問患者病史，根據(jù)患者體征來評估心臟功能狀態(tài)，就能夠作出對心臟機(jī)能的初步臨床診斷，并能夠?qū)夏昊颊呤中g(shù)麻醉的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判，以及決定術(shù)前對哪些心臟功能進(jìn)行輔助診療。另外，要進(jìn)行有針對性的術(shù)前心臟功能輔助診療，特別在根據(jù)心臟功能輔助診療結(jié)果來對手術(shù)麻醉風(fēng)險進(jìn)行評估時，要合理的選擇診療項(xiàng)目，在幫助患者術(shù)后及時恢復(fù)的同時，還要最大限度的降低費(fèi)用支出。

1.2.3 麻醉管理 總體來講，對于老年患者的手術(shù)麻醉管理，要根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)類型來決定。麻醉管理總體目標(biāo)為:在進(jìn)行手術(shù)時，老年患者的心臟功能必需要得到保護(hù)，血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，同時要控制好其他疾病可能對手術(shù)造成的影響，還要避免心肌梗死和心肌缺血等不良事件的發(fā)生。①選擇正確的麻醉方式:對于接受前列腺切除手術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)成形手術(shù)的老年患者，無論是采取全麻還是椎管內(nèi)麻醉，都有可能會在術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，甚至死亡。對于接受冠脈搭橋術(shù)、血管手術(shù)、腹部手術(shù)的老年患者，采用胸段硬膜外麻醉會更為有利，這主要是因?yàn)椴捎迷摲N麻醉方式能夠改善患者心肌供養(yǎng)情況，削弱患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。目前的一些臨床醫(yī)學(xué)研究表明，采用硬膜外麻醉能夠有效減少術(shù)中出血，防止患有心肌缺血的老年患者在術(shù)中出現(xiàn)低血壓的情況;對接受創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者，圍術(shù)期滴注布比卡因和芬太尼到椎管內(nèi)，會明顯降低發(fā)生心肌缺血的概率;對接受白內(nèi)障手術(shù)的老年患者，進(jìn)行局部麻醉要比進(jìn)行全身麻醉發(fā)生心肌缺血的概率低很多。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉的老年患者，心肌梗死的發(fā)病率和死亡率會比接受全身麻醉上降低1/3左右。因此，在對老年患者進(jìn)行手術(shù)治療時，應(yīng)盡量采用區(qū)域麻醉，這樣既能很好的起到麻醉與鎮(zhèn)痛的作用，又能夠減少術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生的概率。②維持血流動力學(xué)穩(wěn)定:在對老年患者進(jìn)行手術(shù)治療時，要在術(shù)中和術(shù)后維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這樣能夠有助于心肌氧供需平衡。圍術(shù)期，老年患者的心率和血壓應(yīng)該有效控制在正常值的20%以內(nèi)波動，血球壓積保持在30%以上。③高血壓的治療:很多接受手術(shù)治療的老年患者都患有高血壓，這就會明顯增加發(fā)生無癥狀性心肌缺血的概率。例如，同樣情況下接受手術(shù)的老年患者，如果術(shù)中血壓持續(xù)升高15 min以上的患者要比術(shù)中血壓平穩(wěn)的患者，術(shù)后發(fā)生缺血性心臟并發(fā)癥的概率高。因此在對老年患者進(jìn)行手術(shù)治療前，要進(jìn)行持續(xù)的抗高血壓治療。對于患有嚴(yán)重高血壓的患者，應(yīng)該在血壓得到有效控制的兩到三周后再進(jìn)行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程中生命體征的變化 監(jiān)測誘導(dǎo)前T1、插管前T2、插管時 T3、插管后5 min T4、切皮時 T5、切皮后5 min T6、停藥時T7時點(diǎn)血壓、心率的變化。兩組血壓、心率誘導(dǎo)前T1無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，與T1比較，T2時觀察組血壓、心率稍降低(P＞0.05)，對照組降低明顯(P＜0.05);T3時兩組血壓、心率均升高，但觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 麻醉并發(fā)癥比較 全部患者均順利完成麻醉和手術(shù)，無死亡患者。觀察組麻醉中發(fā)生血壓下降(指血壓＜90/60 mm Hg或者低于術(shù)前30%)、血壓升高(指血壓＞160/90 mm Hg或者高于術(shù)前30%)、心率失常、寒顫、術(shù)后心血管事件、低氧血癥等并發(fā)癥顯著低于對照組(P均＜0.05)。觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率32.5%，顯著低于對照組87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表2。

表1 兩組患者血壓心率比較表(±s)

表1 兩組患者血壓心率比較表(±s)

注:*與T1比較，P＜0.05;#與觀察組比較，P＜0.05

指標(biāo) 組別±14.63(mm Hg) 對照組 133.52±21.06 100.05±19.58*# 104.57±18.54*# 123.64±19.67 129.35±17.38 104.36±13.27# 120.34±15.78 DBP 觀察組 79.84±11.26 70.53±14.37*# 86.53±14.26*# 73.42±11.37 75.63±12.49 79.35±10.37 74.36±11.42(mm Hg) 對照組 80.37±12.06 56.84±11.25*# 60.24±11.24*# 74.12±11.58 76.49±13.05 62.18±9.08# 73.81±12.07 HR 觀察組 82±11 76±10# 97±14 87±11 80±12 78±11 76±11(次/min) 對照組 83±9 67±9* 76±13#T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP 觀察組 134.56±19.56 121.67±20.04 137.48±21.45 124.27±20.62 128.67±16.47 122.42±16.48 117.83 74±12 73±11 75±10 73±12

表2 兩組患者麻醉并發(fā)癥比較表(例，%)

3 討論

目前，大部分人將術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生死亡的患者界定為手術(shù)或麻醉因素所導(dǎo)致的死亡［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)和麻醉技術(shù)也得到了長足的發(fā)展，圍術(shù)期監(jiān)護(hù)條件和監(jiān)測水平都在不斷改善和提高，手術(shù)或麻醉因素所導(dǎo)致的病患死亡率也在不斷下降。但是，如何再繼續(xù)降低術(shù)后死亡率仍然是醫(yī)學(xué)工作者的工作重點(diǎn)，目前，60歲以下成年患者的術(shù)后死亡率約為1.1%，而60～69歲患者的術(shù)后死亡率則為2.3%，70～79歲的患者術(shù)后死亡率為3.0%，80～89歲的患者術(shù)后死亡率達(dá)到了6%以上，而90歲以上患者術(shù)后死亡率則高達(dá)8.5%，如果是接受重大手術(shù)治療的老年人，術(shù)后死亡率還要更高一些［5］。

臨床醫(yī)學(xué)治療結(jié)果證明，隨著年齡的不斷增加，老年患者的內(nèi)臟器官的各項(xiàng)功能都在持續(xù)退化，機(jī)體免疫力和抵抗力都在下降，這就導(dǎo)致內(nèi)臟器官的儲備功能和耐受應(yīng)激狀態(tài)的能力不斷降低。由此可見，導(dǎo)致老年患者手術(shù)麻醉后各項(xiàng)并發(fā)癥甚至死亡的最主要因素之一就是年齡的增長。如果接受手術(shù)治療的老年患者機(jī)體還有其他疾病存在的話，那么其內(nèi)臟器官的儲備功能和耐受應(yīng)激狀態(tài)的能力還會進(jìn)一步減退，也就進(jìn)一步提高了手術(shù)麻醉的風(fēng)險。例如，如果老年患者患有術(shù)前合并心血管疾病、糖尿病，那么在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的概率會高達(dá)5.2%，發(fā)生心臟猝死的概率高達(dá)6.0%，發(fā)生心肌缺血的概率高達(dá)15.3%［6］。

除了年齡和患有其他疾病的因素以外，還有一些預(yù)知因素也影響著老年患者手術(shù)麻醉后的死亡率，主要包括:手術(shù)時間和復(fù)雜程度、感染、ASA等級，術(shù)后長期臥床以及自身營養(yǎng)狀況差等［7］。德約科維奇等人對80歲以上的老年患者參與手術(shù)治療的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，心肌梗死(myocardial infarction，MI)是導(dǎo)致老年患者手術(shù)后死亡的最主要原因，對于那些患有心臟疾病的老年患者，他們在術(shù)后發(fā)生心梗的幾率非常高。在這些患者當(dāng)中如果，術(shù)前患有冠狀動脈疾病的患者在圍術(shù)期發(fā)生心梗的概率約為4.2%，通常成年患者術(shù)后復(fù)發(fā)心梗的概率約為4.0%左右，而60歲以上的老年患者在手術(shù)之后心梗的復(fù)發(fā)概率約為5.5%。對于進(jìn)行非心臟手術(shù)的老年患者，如果患有合并冠狀動脈病，那么在術(shù)后一周之內(nèi)發(fā)生心肌缺血的概率可能會將近33%。相比較于年輕的患者，老年患者在同樣患有心肌缺血合并術(shù)前得過心肌梗死的情況下，術(shù)后發(fā)生心肌梗死的概率要高很多。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，接受飛心臟手術(shù)的65歲以上的老年患者術(shù)后心肌梗死總發(fā)病率約為0.4%，而發(fā)生心肌梗死而導(dǎo)致死亡的高齡則高達(dá)75%［8］。

隨著年齡的不斷增加，老年人的心臟功能將會受到多種因素影響，正常的功能也會隨之發(fā)生變化，例如:第一，老年人的心臟會隨著大動脈逐漸變得僵硬，而增加后負(fù)荷;第二，在心肌逐漸變得僵硬的同時，會導(dǎo)致心臟舒張期的充盈逐漸減少;第三，心臟會隨著年齡的增加而降低對β-腎上腺素能的反應(yīng)。不同年齡段的人的心肌收縮能力通常不會改變，但是隨著年齡的增加其收縮的間期會逐漸縮短，因此，老年人需要依靠增加心臟在舒張末期的容積來滿足運(yùn)動期間的最大心臟輸出量［9］。

心動過緩和心臟傳導(dǎo)異常是兩個主要的并且常見的老年人所患有的心臟疾病，另外，比較常見的還有高血壓等，這些因素常常會導(dǎo)致老年人患有缺血性心臟病，甚至造成老年人心臟猝死。如果能夠有效的對高血壓進(jìn)行治療，將老年人的血壓水平控制在正常程度，這就能夠在很大程度上降低發(fā)生心衰和心血管疾病的可能性。

心肌梗死和心肌缺血是老年患者在手術(shù)麻醉后最為常見的兩種心臟并發(fā)癥。心肌梗死經(jīng)常會在術(shù)后三天內(nèi)發(fā)生，特別是在術(shù)后第一天是心肌梗死的發(fā)生率最高。在術(shù)后，老年患者經(jīng)常會沒有發(fā)生心肌梗死的癥狀，并且心電圖也不顯示Q波，但是卻會因?yàn)榘l(fā)生心肌梗死而死亡，在醫(yī)學(xué)上稱這種情況為“無癥狀性心肌梗死”［10］。造成“無癥狀性心肌梗死”的原因多是由于如心前區(qū)疼痛等典型癥狀被術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，亦或是因?yàn)樾g(shù)后體內(nèi)殘留麻醉藥的作用所掩蓋了，這樣就會導(dǎo)致醫(yī)生很難覺察到患者的實(shí)際病情，難以判斷出這種所謂的“靜息性心肌梗死”，更難以準(zhǔn)確判斷發(fā)病的時間。

應(yīng)該加強(qiáng)對老年手術(shù)患者的術(shù)后心電圖監(jiān)測。如果患者心電圖顯示的S-T段抬高和出現(xiàn)Q波，并伴有CK-MB同功酶、血肌酸激酶(creating kinase，CK)、肌鈣蛋白I、T的水平增高，由此可以診斷為心肌梗死。臨床上，也可以通過上述心電圖和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測資料相結(jié)合的方式，對老年患者術(shù)后是否發(fā)生心肌梗死進(jìn)行診斷。近幾年的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，在檢測早期和輕微心肌細(xì)胞損傷方面，肌鈣蛋白I、T無論是敏感性，還是特異性都要比CK和CK-MB同功酶高，對于伴有骨骼損傷或慢性腎功能衰竭的患者正確性更高，因此有望能在今后診斷心肌梗死時，取代CK和CK-MB同功酶的作用。

手術(shù)麻醉期間和術(shù)后3 d內(nèi)，應(yīng)該加強(qiáng)對有可能會發(fā)生心肌缺血患者的心電圖ST段壓低程度和其他特異性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。對心肌缺血進(jìn)行診斷時，心臟肌鈣蛋白水平的改變要早于CK水平和ST-T波的改變，并且這種改變更容易監(jiān)測。因此，建議對心電圖和血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)表明可能患有心血管功能異常的老年患者，要在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)血肌鈣蛋白檢測，以此來避免心肌缺血的漏診。

對于接受手術(shù)治療的老年患者預(yù)防心肌缺血時，主要采用苯氧胺、艾斯洛爾和硝酸甘油三種治療藥物。給患有較為嚴(yán)重冠狀動脈病的老年患者服用苯氧胺，能夠有效降低圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血的概率。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前給老年患者靜脈注射苯氧胺，并且在術(shù)后每天兩次靜脈給藥，這種給藥方式能夠?qū)⑿g(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生心肌缺血的概率降低50%左右，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生心肌缺血的概率降低40%左右。如果在圍術(shù)期老年患者的心動過速，就會增加發(fā)生心肌缺學(xué)的概率，有14%的術(shù)前有心肌梗死病史的患者會因?yàn)樾g(shù)中心動過速而導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)心肌梗死［11］。在圍術(shù)期靜脈滴注艾斯洛爾，能夠有效控制老年患者的心律，降低術(shù)后發(fā)生心肌缺學(xué)的概率。硝酸甘油也是能夠降低心肌缺血發(fā)生概率的藥物。但是，對于高血壓伴有心動過緩的老年患者，能否服用硝酸甘油，目前還沒有得到臨床研究的證實(shí)。

綜上所述，老年患者是成年病人人群中，術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率最高的，因此必需對老年患者術(shù)后發(fā)生意外的各種可能和危險進(jìn)行評估、界定，并對老年人的手術(shù)麻醉加強(qiáng)管理，要最大限度的避免不良事件的發(fā)生，保證老年人的手術(shù)安全。通過本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，有效的麻醉管理能夠顯著降低麻醉并發(fā)癥，提高麻醉效果，值得臨床參考應(yīng)用。

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