趙 昕 徐凱智 楊 莉 許艷榮 張?jiān)仌?(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

后腹腔鏡手術(shù)由于更接近手術(shù)部位，具有對腹腔臟器影響小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，普遍應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。有報道認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年患者是安全的，也有報道認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)CO2吸收顯著加快，從而導(dǎo)致高碳酸血癥及酸堿平衡失調(diào)。老年患者由于機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，對麻醉和手術(shù)的耐受能力差，術(shù)中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)易發(fā)生劇烈變化而導(dǎo)致意外，增加麻醉風(fēng)險。本文擬探討后腹腔鏡下CO2氣腹對全麻老年患者呼吸和循環(huán)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期經(jīng)后腹腔鏡行泌尿外科手術(shù)的老年患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～75〔平均(69.7±4.1)〕歲，無心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 患者入室后在局麻下行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測。術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管后接麻醉呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為55%。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼和順阿曲庫銨維持麻醉。麻醉后患者取側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處作一切口，鈍性分離至腰背筋膜處插入一氣囊注入500 ml空氣，擴(kuò)張5 min后放氣取出氣囊建立CO2氣腹，氣腹壓13～15 mmHg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別于CO2氣腹前，氣腹后30、60、90 min及放氣后30 min 監(jiān)測 HR、MAP、CVP、SPO2、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末CO2分壓(PetCO2)，采集動脈血測 PH、PaCO2，Pa-PetCO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均在全麻下順利完成了后腹腔鏡手術(shù)。氣腹后患者的HR、MAP較氣腹前有所升高，但無顯著差異(P＞0.05);氣腹后較氣腹前 pH 降低，CVP、Ppeak、PaCO2、PetCO2、Pa-PetCO2顯著升高(P＜0.05)，解除氣腹后30 min基本恢復(fù)至氣腹前水平。術(shù)中所有患者 SPO2均維持在98%以上。見表1。

表1 氣腹前后的血流動力學(xué)及血?dú)夥治鲎兓?n=60，±s)

表1 氣腹前后的血流動力學(xué)及血?dú)夥治鲎兓?n=60，±s)

與氣腹前比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 氣腹前 氣腹后(min)30 min 60 min 90 min 放氣后30 min HR(次/min) 74.2±10.5 75.6±10.6 75.9±11.2 76.1±11.8 74.7±10.9 MAP(mmHg) 103.5±2.14 104.2±2.32 105.1±2.41 105.6±2.45 103.3±2.23 CVP(cmH2O) 9.65±1.21 14.53±3.211) 14.86±3.681) 15.11±3.961) 10.12±2.10 pH 7.38±0.03 7.32±0.05 7.31±0.03 7.31±0.02 7.37±0..04 PaCO2(mmHg) 35.80±3.80 50.20±3.651) 50.50±4.101) 51.20±4.801) 37.10±4.20 PetCO2(mmHg) 33.50±2.30 39.80±3.501) 40.30±4.201) 41.10±4.501) 35.10±3.30 Pa-PetCO2(mmHg) 2.00±1.60 10.50±3.201) 10.60±3.601) 10.80±3.401) 2.50±1.50 Ppeak(cmH2O) 17.5±3.3 25.2±2.61) 25.4±3.21) 25.8±3.41) 18.10±2.7 SpO2(%)99±0.3 99±0.5 99±0.2 99±0.6 99±0.3

3 討論

老年患者由于機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，特別是心肺功能儲備降低，后腹腔鏡下手術(shù)時CO2氣腹和高碳酸血癥可能對其循環(huán)和呼吸功能產(chǎn)生較大影響，從而增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。后腹膜腔是一個潛在的間隙，高壓注入CO2形成人工腔隙，由于無明顯界限，而且脂肪組織和結(jié)締組織分離可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，加速CO2的吸收。PaCO2升高可能與CO2吸收、病人體位、腹腔膨脹、手術(shù)刺激等機(jī)械因素所致的肺通氣血流障礙有關(guān)，其中CO2吸收是引起腹腔鏡手術(shù)PaCO2升高最主要的因素〔1〕。有報道稱后腹腔鏡手術(shù)比經(jīng)腹腔鏡途徑更易出現(xiàn)高碳酸血癥，提示CO2在腹膜后間隙吸收速度比腹腔內(nèi)快〔2〕。老年患者呼吸系統(tǒng)功能減退，肺順應(yīng)性下降，氣腹后因腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓增加，而且氣腹使靜脈回流受阻，側(cè)臥位的影響，致使肺通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)，死腔通氣明顯增加，CO2交換功能障礙，使PaCO2、PetCO2明顯增加，且PaCO2增加幅度＞PetCO2。本研究結(jié)果與Wittgen等〔3〕等研究一致。

老年患者由于肺順應(yīng)性下降，氣腹后腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓增加，體位的影響，術(shù)中Ppeak明顯增加，這與王永光等〔4〕的研究一致。腹膜后充氣平衡時間大約10 min，平衡后兩者PaCO2、pH值無顯著差異〔5，6〕。由于老年患者呼吸功能減退，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降，在后腹腔鏡手術(shù)時更易出現(xiàn)CO2蓄積，因此必須留心觀察，即使PetCO2正常也應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測。因此，老年人加強(qiáng)通氣時應(yīng)適當(dāng)增加呼吸頻率而不增加潮氣量，否則可加劇對胸內(nèi)壓的不利影響，從而可能引起肺損傷。

CO2氣腹對心臟的影響程度與氣腹壓力大小有密切相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為＜10 mmHg的氣腹壓時CO2氣腹對心臟的影響程度降到最低，而 ＞20 mmHg對心臟的影響特別大〔7，8〕。相對于腹腔鏡手術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)對腹內(nèi)壓、腹膜刺激和兒茶酚胺釋放的影響較小，對血流動力學(xué)影響較輕〔9〕。由于腹內(nèi)壓，胸內(nèi)壓增加，心包膜外壓力隨之升高，從而使CVP升高，HR、MAP無顯著變化可能是由于后腹腔鏡氣腹對腹內(nèi)壓、阻力血管及容量血管壓迫較小的原因。術(shù)中影響血流動力學(xué)的因素很多，包括人工氣腹、麻醉藥物、手術(shù)操作、體位、代謝及年齡因素等。因此，老年患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的改變應(yīng)綜合考慮，在行后腹腔鏡手術(shù)時可考慮低壓力氣腹，特別是手術(shù)時間明顯延長時，從而降低氣腹壓對老年患者心臟功能的影響，同時注意麻醉深度的掌握，盡量縮短手術(shù)時間。

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7 Mertenszur Borg IR，Lim A，Verbrugge SJ，et al.Effect of intraabdominal pressure elevation and positioning on hemodynamic responses during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic donor nephrectomy:a prospective controlled clinical study〔J〕.Surg Endosc，2004;18(6):919-23.

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