林 毅 李秋萍 尹 麗 (江南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 無(wú)錫 214122)

目前，60%的癌癥患者是65歲以上的老年人，到2030年這一比例可望達(dá)到70%〔1〕?；煂?duì)老年癌癥病人具有強(qiáng)烈刺激，可導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)的破壞，從而出現(xiàn)虛弱、貧血以及心理情緒的影響，并進(jìn)而導(dǎo)致老年人的日常生活能力下降〔2～5〕。日常生活能力(ADL)是評(píng)價(jià)老年人健康狀況的一個(gè)重要指標(biāo)，也是影響老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵，它受到生理、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素的綜合影響，但軀體健康狀況是影響老年人日常生活功能狀態(tài)最主要的因素。本研究旨在探討老年癌癥病人化療期間ADL的現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2009年3～5月期間某腫瘤?？漆t(yī)院隨機(jī)3個(gè)病區(qū)內(nèi)進(jìn)行化療的109例老年癌癥病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):同意接受本調(diào)查者;意識(shí)清楚，能夠溝通交流者;化學(xué)治療1 w以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重疾病者;由于其他原因(如骨折、心肺疾患等)導(dǎo)致ADL下降者;意識(shí)不清楚，不能溝通交流者。其中男66例，女43例。疾病種類:肺癌19例，肝癌11例，乳腺癌6例，淋巴瘤6例，食管癌及胃癌共44例，大腸癌9例，其他部位癌癥14例。平均年齡(69±7)歲;有配偶者85例，無(wú)24例;受文化程度小學(xué)及以下39例，中學(xué)47例，本科及以上23例;醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)62例，公費(fèi)16例，醫(yī)保31例。

1.2 調(diào)查方法 采用自評(píng)為主，詢問(wèn)為輔的問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查前，先對(duì)測(cè)評(píng)人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。測(cè)評(píng)人員深入病房，取得病人知情同意后一對(duì)一發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)文化程度水平偏低的病人采取逐條讀、逐條解釋的方法進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行編制調(diào)查表對(duì)樣本進(jìn)行社會(huì)人口學(xué)情況和健康狀況調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括:年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式以及病人在化療期間的疲乏、惡心嘔吐等狀況。同時(shí)，通過(guò)病歷收集病人的身高、體重以及血紅蛋白(Hb)值。

1.2.2 ADL調(diào)查表 采用國(guó)際通用的Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，調(diào)查表共10項(xiàng)，評(píng)分分為4級(jí):自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴。評(píng)分結(jié)果:正常總分100分，60分以上者為良，生活基本自理;60～40分者為中度功能障礙，生活需要幫助;40～20分者為重度功能障礙，生活依賴明顯;20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.2.3 醫(yī)院焦慮及抑郁(HAD)調(diào)查表 HAD主要用于醫(yī)院病人焦慮和抑郁的篩查，由14個(gè)條目組成，7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，均采用8分為臨界值，7分以下者正常，8～10分輕度，11分以上者中度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 癥狀學(xué)變量 將Hb值作為病人是否出現(xiàn)貧血的指標(biāo)，病人的疲乏程度以及惡心嘔吐情況采用“沒(méi)有、有一點(diǎn)、有一些，非常嚴(yán)重”4級(jí)評(píng)分，然后轉(zhuǎn)化成百分制進(jìn)行對(duì)比。Hb(g/dl)為6.9～12.4(10.71±0.96);疲乏程度為0.00～100.00(46.18±26.48);惡心嘔吐程度為0.00～100.00(26.60±32.00)。

2.2 ADL及HAD得分 輕度焦慮18例(16.5%)、中度焦慮13例(11.9%)。輕度抑郁24例(22.0%)、中度抑郁10例(9.2%)。生活功能良好58例(53.2%)、中度功能障礙36例(33.0%)、重度功能障礙11例(10.1%)、完全不能自理4例(3.7%)。

2.3 ADL評(píng)分與部分因素的相關(guān)性分析 ADL與Hb、疲乏程度、惡心嘔吐程度、焦慮及抑郁的相關(guān)性分別為 r=0.20、－0.061、0.124、－0.286、－0.286。焦慮和抑郁有顯著相關(guān)(P＜0.05)。

3 討論

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)老年癌癥病人ADL的影響 本次研究中病人的年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況及文化程度對(duì)其ADL無(wú)明顯影響，這與已有研究結(jié)果不同〔6〕，說(shuō)明癌癥本身以及化療藥物的毒性損害對(duì)老年人的影響較為顯著，導(dǎo)致社會(huì)人口學(xué)的影響作用下降。

3.2 化療期間老年癌癥病人的不良反應(yīng) 化療藥物對(duì)正常細(xì)胞，尤其對(duì)增殖期的細(xì)胞也有一定影響，所以用藥后可出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)、毛發(fā)脫落等。本次研究中貧血病人較多。歐洲1項(xiàng)針對(duì)15 000例腫瘤病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)2/3以上的病人會(huì)出現(xiàn)貧血，而老年人的器官功能均有所下降，對(duì)刺激的耐受性降低，因此化療對(duì)老年癌癥病人的影響更明顯〔7〕。臨床研究證明老年病人化療所致貧血，可導(dǎo)致病人食欲下降、疲乏、腦電波水平下降，甚至住院時(shí)間延長(zhǎng)〔3〕。

既往調(diào)查中曾出現(xiàn)部分病人因無(wú)法耐受的惡心嘔吐所帶來(lái)的影響，而放棄繼續(xù)化療〔8〕。惡心嘔吐可導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)攝入障礙、水電解質(zhì)紊亂，從而引起肌肉功能減退及疲乏，甚至對(duì)病人心理產(chǎn)生影響，使病人與家人、朋友及工作伙伴間關(guān)系緊張。癌癥相關(guān)性疲乏(CRF)是臨床上很常見(jiàn)的也是非常棘手的問(wèn)題之一。Diaz等〔9〕曾對(duì)505例癌癥病人 CRF的發(fā)生率為97.8%。CRF更多開(kāi)始于放療和(或)化療，在整個(gè)治療過(guò)程中持續(xù)存在，治療結(jié)束后有一定程度的緩解。過(guò)往研究也證明癌癥病人心肺功能降低、貧血以及骨骼肌功能的嚴(yán)重?fù)p害是CRF發(fā)生的主要生理基礎(chǔ)〔10〕。而CRF使病人完成很小量的活動(dòng)就會(huì)感覺(jué)筋疲力盡，這種疲乏的嚴(yán)重程度與活動(dòng)過(guò)度無(wú)關(guān)，不能通過(guò)充分的休息和睡眠得以緩解。

3.3 化療對(duì)老年癌癥病人心理狀況及ADL損害 癌癥的確診使病人產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒，而化療所帶來(lái)的各種不良反應(yīng)可以進(jìn)一步加重病人焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度。研究表明心理狀況的變化對(duì)癌癥患者臨床治療影響極大，抑郁癥可使癌癥的長(zhǎng)期生存率降低10% ～20%〔4〕。

王梅華等〔5〕對(duì)ADL依賴相關(guān)因素的研究指出在老年人主要慢性病患病率排序靠后的腫瘤是目前影響老年人ADL下降的最重要因素。而化療的細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致的骨髓抑制、骨骼肌細(xì)胞損害及營(yíng)養(yǎng)障礙進(jìn)一步加重了老年病人的ADL損害。

3.4 老年癌癥病人化療期間ADL的影響因素 化療的細(xì)胞毒性作用引發(fā)老年病人ADL受損，而ADL受損的病人由于自理能力受限、需要他人照護(hù)，心理狀況因此發(fā)生改變。但其真正內(nèi)在機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。僅有的研究限于對(duì)化療引發(fā)認(rèn)知功能損害導(dǎo)致的心理變化與ADL受損之間關(guān)系的探討〔11〕。

既往研究證明CRF使病人無(wú)法維持良好的日常生活活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)和社會(huì)關(guān)系〔10〕。表明需要更敏感的測(cè)量工具來(lái)評(píng)測(cè)病人的CRF水平。研究提示療程達(dá)到12 w以上的化療病人其Hb水平的波動(dòng)可導(dǎo)致病人ADL評(píng)分的改變，尤其是Hb＜11 g/dl的病人(P=0.009 1)〔3〕。說(shuō)明長(zhǎng)期化療的老年癌癥病人的貧血程度可導(dǎo)致其出現(xiàn)明顯的ADL損害。

本研究中老年病人惡心嘔吐程度對(duì)病人的ADL評(píng)分及心理狀況無(wú)明顯影響，這與他人研究差距較大。Kimberly等〔8〕、Ballatori等〔12〕的研究均證明惡心嘔吐程度對(duì)病人日常生活及心理狀況具有顯著影響，而良好的心理狀況和社會(huì)支持可以緩解化療病人的惡心、嘔吐程度。考慮可能是因?yàn)椴∪藙傔M(jìn)行1 w的化療，化療藥物的各種毒副反應(yīng)才逐漸出現(xiàn)，而同時(shí)病人經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的休整期，身體功能狀況仍處于較好的情況，因此惡心嘔吐對(duì)病人的影響較小。

護(hù)理工作應(yīng)從以下幾個(gè)方面幫助老年癌癥病人更好的渡過(guò)化療期，提高生活質(zhì)量:①良好的心理干預(yù)和社會(huì)支持可以減輕病人的焦慮、抑郁情緒，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療的耐受力，積極主動(dòng)地配合治療，而產(chǎn)生較好的治療效果〔4〕;②合理使用促紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，同時(shí)加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)攝入，以減輕貧血對(duì)病人影響〔3，13〕;③及時(shí)有效的止吐措施不僅可以緩解惡心嘔吐對(duì)日常生活帶來(lái)的負(fù)面影響，也可減少病人的治療費(fèi)用以及醫(yī)療資源的負(fù)荷，對(duì)于體重在1個(gè)月內(nèi)減輕5%以上，6個(gè)月超過(guò)10%的病人，要注意惡心嘔吐所致病人營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充〔9〕;④貧血以及惡心嘔吐的糾正以及良好的情緒狀態(tài)均可緩解病人的CRF程度，此外，指導(dǎo)病人進(jìn)行合理的鍛煉以及使用提高腦內(nèi)多巴胺的藥物也可改善病人CRF〔10〕。

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