吳霞珺，徐 靜

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

血液透析是終末期腎衰(ESRD)患者賴以生存的重要治療方法。血液透析過程中良好的血管通路是提高透析效果、延長透析患者生命、提高生活質(zhì)量的重要途徑;動靜脈內(nèi)瘺(內(nèi)瘺)是血液透析患者最重要的血管通路。在內(nèi)瘺使用的早期，也就是在新瘺剛剛使用時，由于穿刺技術(shù)等原因，易出現(xiàn)皮下血腫、皮下硬結(jié)、瘀斑斑塊、內(nèi)瘺閉塞等問題，影響了內(nèi)瘺長期有效的使用。為此，我院血液凈化中心于2012年4月自行設(shè)計制作了《新瘺穿刺記錄跟蹤手冊》(《手冊》)，并于2012年5月起正式啟用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年11月—2012年5月在我院血液凈化中心維持性血液透析新瘺患者64例，男40例，女24例;平均年齡(51.9±12.5)歲;內(nèi)瘺成形術(shù)后至首次穿刺時間平均(55±15)d;每周規(guī)律透析3次。納入標準:所有入選患者均為前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，手術(shù)成功，即術(shù)后血管開放良好，血管震顫和雜音明顯，術(shù)后8周能達到透析需要血流量(≥200 mL/min);排除標準:在首次內(nèi)瘺穿刺前血管震顫和雜音消失或不明顯的患者。兩組患者均采取大連JMS醫(yī)療器具有限公司17G穿刺針。

1.2 分組 選取2011年11月—2012年4月新瘺穿刺患者28例為對照組;與2012年5月起實施內(nèi)瘺管理的新瘺穿刺患者36例為實驗組，比較兩組患者3個月及6個月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥及血流量方面的差異。

1.2.1 內(nèi)瘺管理方法

1.2.1.1 對照組 新瘺穿刺由穿刺技術(shù)好或年資較高護士進行。穿刺前憑借經(jīng)驗評估皮膚及內(nèi)瘺狀況，穿刺時憑借感覺進針，無特殊情況者一般不做記錄;遇特殊情況(如穿刺失敗、血腫、淤斑、瘺管閉塞等)時需在透析護理單中記錄，但未強調(diào)統(tǒng)一的記錄方法及內(nèi)容。

1.2.1.2 實驗組 采用自行設(shè)計制作的《手冊》，對新瘺穿刺情況進行逐項評估與記錄，并對穿刺人員資質(zhì)進行了詳細地規(guī)定。①記錄內(nèi)容:穿刺前皮膚情況(正常、異常)、新瘺穿刺部位(左、右，上肢、下肢等)、穿刺點(動脈端離吻合口距離、靜脈穿刺點)進針方向(向心、離心)、穿刺過程(正常、異常)及止血按壓情況(無特殊、出血、滲血、血腫)。為簡化記錄過程，護理人員僅需在相應(yīng)欄內(nèi)打“鉤”即可;對于需評估的欄目(如皮膚評估、穿刺評估、按壓評估等)，若無特殊，則在“正常”一欄內(nèi)打“鉤”;若遇以下情況，則為異常，不僅需在“異?！币粰趦?nèi)打“鉤”，且需注明具體狀況。如:穿刺前的皮膚存在淤斑、血腫、硬結(jié)和震顫消失等;穿刺時非一次穿刺成功(反復(fù)進針屬一次穿刺不成功)、穿刺后血流量不達標(血流量＜180 mL/min)。②穿刺人員資質(zhì):2周內(nèi)的新瘺由從事透析工作8年以上，穿刺技術(shù)過硬者進行穿刺;1個月內(nèi)的新瘺由從事透析工作5年以上，穿刺技術(shù)佳的護理人員進行穿刺;1個月后視內(nèi)瘺情況由各級護理人員進行穿刺(從事透析工作1年以下的護理人員禁止行新瘺穿刺);穿刺者進行簽名。③為了對患者的內(nèi)瘺穿刺情況有連續(xù)性的跟蹤，該手冊于患者行首次穿刺時發(fā)放，存放于透析記錄單中，每次透析穿刺前由相關(guān)護理人員進行閱讀、記錄，連續(xù)跟蹤記錄3個月，6個月后對血流量及內(nèi)瘺情況進行再次評估。

1.3 觀察指標 觀察內(nèi)瘺有無血腫、淤斑和硬結(jié);血流量達標率;透析途中血流量≥200 mL/min。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者3個月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥情況 見表1。

2.2 兩組患者6個月血流量及內(nèi)瘺閉塞情況 見表2。

表1 兩組患者3個月內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥情況

表2 兩組患者6個月血流量及內(nèi)瘺閉塞情況

3 討論

3.1 保護內(nèi)瘺的重要性 動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，它的失功以及相關(guān)并發(fā)癥常常困擾著血液透析患者［1］。據(jù)報道，有超過20%的患者因動靜脈內(nèi)瘺問題住院。透析患者在治療動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥上的花費甚至占到其透析總花費的15%或更高［2］。文獻報道，內(nèi)瘺早期并發(fā)癥主要包括內(nèi)瘺吻合口狹窄、血栓形成、閉塞和血管瘤等［3］。然而，由于穿刺造成的皮下血腫、淤斑等，若不及時妥當處理，也會造成患者內(nèi)瘺的阻塞或不暢，影響內(nèi)瘺的使用壽命。因此，尋求切實有效的護理措施阻止或減緩早期動靜脈內(nèi)瘺失功及其并發(fā)癥的發(fā)生，成為血透護理人員關(guān)注的重要議題，也是體現(xiàn)血透優(yōu)質(zhì)護理的核心內(nèi)容之一。

3.2 加強對新瘺穿刺的有效管理 《手冊》的使用使得維持性血液透析患者因穿刺引起的內(nèi)瘺并發(fā)癥大大減少，收到了良好的臨床效果。《手冊》一人一冊，使得護理人員對患者新瘺的跟蹤與記錄具有連續(xù)性，對于患者新瘺穿刺過程中曾出現(xiàn)的諸如穿刺失敗、血腫情況、按壓止血以及每次透析前后的皮膚淤斑等有了詳盡的了解。即使由于翻班或休息對患者基本情況不了解，也可以通過《手冊》及時獲取之前穿刺的相關(guān)信息，這些信息具有良好的連續(xù)性，且因格式相對統(tǒng)一，翻閱方便，故能使護理人員提前做出判斷與處理。這很好地解決了《手冊》使用前因相應(yīng)護理記錄格式不統(tǒng)一造成的記錄查閱困難;或因病史存檔等造成內(nèi)瘺穿刺記錄缺乏連貫性。這使得患者在再次穿刺過程中發(fā)生血腫、皮下淤斑或閉塞的可能性下降，從而降低了內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也保證了透析途中獲得穩(wěn)定良好的血流量。另外，對于新瘺穿刺，國內(nèi)學者大都主張應(yīng)由經(jīng)驗豐富、穿刺技術(shù)佳的護理人員進行［4-5］?！妒謨浴吩谠O(shè)計時將患者新瘺穿刺的時間按周次分頁，對行內(nèi)瘺穿刺的護理人員資質(zhì)進行了具體的規(guī)定，確保了穿刺的成功率。此外，為了強化患者內(nèi)瘺保護的效果，《手冊》附錄了內(nèi)瘺管理的相關(guān)指導(dǎo)。在以往的工作中，護理人員往往面臨著患者文化水平和接受水平參差不齊，常規(guī)的健康指導(dǎo)收效甚微，加上護理人員工作繁忙、頻繁翻班，導(dǎo)致對新瘺患者熟悉程度欠佳，難以完成個性化、漸進性的健康指導(dǎo)?；颊呷耸忠环莸摹妒謨浴罚沟脗€性化健康教育變得簡單易行。透析途中，護理人員可根據(jù)《手冊》上記錄的患者新瘺狀況，有針對性地進行強化講解，這也使得健康教育的實際效果增加，獲得了患者的廣泛好評。

4 小結(jié)

《手冊》的設(shè)計和應(yīng)用有效降低了新瘺早期并發(fā)癥的發(fā)生，提高了穿刺成功率，保證了透析過程中血流量。然而，內(nèi)瘺管理是一個長期的過程，其使用壽命和并發(fā)癥還受到臨床多種因素的影響，因此，幫助維持性血液透析患者保護內(nèi)瘺及減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用壽命將是透析工作者長期關(guān)注和研究的方向。

［1］Ciandrini A，Lodi CA，Galato R，et al.A method for monitoring vascular access function during hemodialysis［J］.Kidney Int，2009，75(5):550-557.

［2］Hakim R，Himmelfarb J.Hemodialysis access failure:a call to action［J］.Kidney Int，1998，54(4):1029-1040.

［3］米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功及其影響因素的分析［J］.中國血液凈化，2009，8(7):365-368.

［4］劉國巖.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(4):215-216.

［5］陳瑋勉，謝葉麗，洪蝶玖，等.向心穿刺法對血液透析動靜脈內(nèi)瘺早期使用的影響［J］.現(xiàn)代臨床護理，2006，5(4):38-39.