許翠花，張玉俠，顧 鶯，張艷紅

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

非計(jì)劃拔管(unplanned extubation，UEX)在國(guó)內(nèi)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出，或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落，又稱意外拔管;類似地，在國(guó)外定義為任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管［1-4］。在發(fā)生非計(jì)劃拔管的管道中，胃管居首位［5］。留置胃管是臨床常用的治療方法，在兒科一般用于患兒的胃腸減壓和鼻飼。由于置管期間帶給患兒不同程度的不適感以及醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)?shù)仍颍蓪?dǎo)致非計(jì)劃時(shí)間提前的拔管。本研究通過(guò)對(duì)上海市某兒科醫(yī)院留置胃管患兒進(jìn)行調(diào)查，以了解兒科醫(yī)院胃管非計(jì)劃拔管的現(xiàn)狀，分析其原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 調(diào)查2011年4—9月上海市某3級(jí)甲等兒科醫(yī)院留置胃管的患兒。共回收問(wèn)卷260份，其中有效問(wèn)卷249份，有效回收率95.8%。249例患兒中，男162例，占65.1%，女87 例，占34.9%;入院診斷:呼吸系統(tǒng)疾病42例，占16.9%，循環(huán)系統(tǒng)疾病35例，占14.1%，消化系統(tǒng)疾病107例，占43.0%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病41例，占16.4%，其他疾病24例，占9.6%。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于28 d;②調(diào)查期間留置胃管治療;③家長(zhǎng)知情同意。

1.2 方法 采用自制的胃管非計(jì)劃拔管登記表，包括患兒一般資料和插管記錄，其中插管記錄又包括管道、護(hù)士以及非計(jì)劃拔管時(shí)的情況?；純阂话阗Y料由住院號(hào)、科室、性別、年齡、體重、入院診斷和有無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)共7個(gè)條目。管道方面包括插管方式、插管目的、插管時(shí)間、拔管時(shí)間和導(dǎo)管固定方式等9個(gè)條目。護(hù)士方面由護(hù)士是否接受胃管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、拔管時(shí)護(hù)士是否在床邊、拔管發(fā)生的班次共3個(gè)條目。非計(jì)劃拔管時(shí)的情況包括非計(jì)劃拔管的時(shí)間、拔管后患兒的意識(shí)、行為、拔管原因、是否重新置管和拔管后患兒的情況共6個(gè)條目。該登記表經(jīng)過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)及專家修改后正式使用。調(diào)查時(shí)做好組織、解釋、指導(dǎo)與問(wèn)卷回收檢查工作，選擇責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并核對(duì)糾正。將此登記表分發(fā)至兒科醫(yī)院各科室(除新生兒病房)，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)其正確填寫，并進(jìn)行班班交接。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患兒一般資料采用頻數(shù)和百分比等進(jìn)行描述性分析。采用χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析胃管非計(jì)劃拔管的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 249例留置胃管患兒中，計(jì)劃拔管230例，發(fā)生非計(jì)劃拔管19例，占7.6%;按置管日計(jì)算的非計(jì)劃撥管發(fā)生率1.03次/100個(gè)置管日，非計(jì)劃拔管后的重新置管率63.2%。胃管插管患兒的總置管日1853 d，平均置管日7.44 d。249例置管患兒一般資料，見表1。

2.2 發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)的情況 見表2。

2.3 非計(jì)劃拔管的單因素分析 對(duì)計(jì)劃拔管和非計(jì)劃拔管患兒的年齡、插管方式、插管類型、固定方式和肢體約束進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，插管方式、插管類型、肢體約束是非計(jì)劃拔管的影響因素(P＜0.05)。

2.4 非計(jì)劃拔管的多因素分析 以患兒是否發(fā)生非計(jì)劃拔管為因變量，采用單因素分析中有意義的結(jié)果，此外受本次調(diào)查樣本量的限制，故將臨床實(shí)踐中有意義的非計(jì)劃拔管影響因素也納入自變量，最終使用插管方式、插管類型、有無(wú)肢體約束和固定方式為自變量做Logistic回歸分析。自變量中固定方式有3個(gè)條目，其余均為二分類資料，對(duì)胃管固定方式設(shè)定啞變量，將固定方式中使用透明貼的患兒作為對(duì)照組，膠帶纏繞和膠帶聯(lián)合透明貼固定為兩個(gè)啞變量。方程引入標(biāo)準(zhǔn)α =0.05，β =0.1。進(jìn)入方程的有插管類型和有無(wú)肢體約束，見表3。

表1 249例置管患兒一般資料

表2 發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)的情況 (n=19)

表3 非計(jì)劃撥管的多因素分析 (n=249)

3 討論

3.1 胃管非計(jì)劃撥管的發(fā)生率 國(guó)外對(duì)非計(jì)劃拔管問(wèn)題，關(guān)注較多的是氣管插管，而對(duì)胃管卻很少涉及。在國(guó)內(nèi)，也鮮有專門針對(duì)兒科胃管非計(jì)劃撥管的調(diào)查。楊月芳［6］曾對(duì)新生兒胃管非計(jì)劃撥管做過(guò)調(diào)查分析，然而卻未報(bào)道其發(fā)生率。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科胃管非計(jì)劃撥管發(fā)生率為7.6%。國(guó)內(nèi)成人醫(yī)院的調(diào)查報(bào)道胃管非計(jì)劃撥管的發(fā)生率為2.1% ～17.7%［7-8］。兒科的非計(jì)劃撥管發(fā)生率相對(duì)于成人處于中等水平。另外，按置管日計(jì)算出的非計(jì)劃撥管發(fā)生率為1.03次/100個(gè)置管日。陳愛萍等［9］報(bào)道，在發(fā)生非計(jì)劃拔管的管道中，胃管的重置管率較高。本次調(diào)查兒科非計(jì)劃撥管重新置管率為63.2%，比張麗君等［10］對(duì)綜合性醫(yī)院調(diào)查的胃腸減壓非計(jì)劃撥管的重置管率40.32%還要高，可能跟胃管是患兒治療的一種必要手段有關(guān)，非計(jì)劃性的拔除后對(duì)患兒影響較大，尤其是鼻飼胃管對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患兒是維系營(yíng)養(yǎng)的生命線，故重置管率較高。

3.2 胃管非計(jì)劃撥管的危害 胃腸減壓是胃腸外科手術(shù)前的一項(xiàng)重要操作，有效的胃腸減壓關(guān)系著患兒手術(shù)的成敗和疾病的預(yù)后，能顯著減少術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)胃腸吻合口的愈合及腸道功能的恢復(fù)。但胃腸減壓是一項(xiàng)侵襲性護(hù)理技術(shù)，患者會(huì)有咽喉腫痛、惡心、痰多和口腔黏膜干燥等不適，甚至咳出或因忍受不了自行拔出［11］。對(duì)于無(wú)法進(jìn)食或不能完全經(jīng)口進(jìn)食的患兒，胃管又可以起到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維系患兒生命的作用。本次調(diào)查中發(fā)生非計(jì)劃撥管的患兒中有1例因食管閉鎖術(shù)中置胃腸減壓管，為防止造成吻合口瘺，患兒發(fā)生非計(jì)劃拔管后未予重新置管，造成其禁食時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而使靜脈高營(yíng)養(yǎng)維持時(shí)間延長(zhǎng)，加重了患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)成人醫(yī)院的調(diào)查也顯示，胃管意外拔除可造成鼻黏膜損傷、鼻飼液反流而引起并發(fā)癥，使病情加重，再插管增加患者的痛苦［12］。術(shù)后非計(jì)劃性拔除胃腸減壓管，再次盲目置入又可能會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂出血、吻合口瘺等并發(fā)癥［13］。盡管對(duì)其余發(fā)生非計(jì)劃撥管的患兒采取措施妥善處理，但重新置管不但增加了患兒的痛苦，也加重了護(hù)士的負(fù)擔(dān)、增加了醫(yī)療成本。

3.3 非計(jì)劃撥管的影響因素和對(duì)策

3.3.1 患兒因素 本次調(diào)查發(fā)生非計(jì)劃拔管的患兒中有68.7%為3歲以下的兒童，兒童鼻腔食管均柔嫩，無(wú)法忍受較為堅(jiān)硬的胃管，加上其自制能力較差，常會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃撥管的發(fā)生。此外，留置胃管較多的科室為重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科以及小兒普外科，這些科室的患兒病情較為嚴(yán)重，患兒常有神志不清、行為躁動(dòng)情況出現(xiàn)，容易發(fā)生自行拔管。本次調(diào)查發(fā)生非計(jì)劃拔管的患兒中有73.7%屬于自行拔管。

3.3.2 醫(yī)護(hù)因素 本次調(diào)查中，41.8%的患兒留置胃管用于鼻飼，而非計(jì)劃拔管中有57.9%患兒的胃管是用于鼻飼，可能因?yàn)楸秋暬純盒枰扛?～3 h給予鼻飼奶或糖水，對(duì)患兒刺激較多，容易使其發(fā)生自行拔管。Logistic回歸結(jié)果也顯示，插管類型是發(fā)生非計(jì)劃撥管的一個(gè)危險(xiǎn)因素。發(fā)生非計(jì)劃撥管的患兒中只有10.5%的患兒使用了肢體約束。神經(jīng)內(nèi)科的患兒一般不對(duì)其進(jìn)行肢體約束，為了防止約束使其更加煩躁對(duì)病情不利，結(jié)果52.6%的發(fā)生非計(jì)劃拔管的患兒來(lái)自該科室。結(jié)果顯示，計(jì)劃拔管與非計(jì)劃撥管的肢體約束情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic回歸結(jié)果也顯示，未采取適當(dāng)?shù)闹w約束是發(fā)生非計(jì)劃撥管的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

3.3.3 非計(jì)劃撥管的預(yù)防 針對(duì)來(lái)自患兒和醫(yī)護(hù)人員方面的影響因素，臨床上應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)預(yù)防非計(jì)劃撥管的發(fā)生。①加強(qiáng)對(duì)易于發(fā)生非計(jì)劃撥管患兒的巡視與管理。本次調(diào)查結(jié)果顯示，鼻飼患兒比胃腸減壓的患兒更容易發(fā)生非計(jì)劃撥管，這就要求有針對(duì)性的建立一套有效預(yù)防非計(jì)劃撥管的措施，尤其是對(duì)于進(jìn)行鼻飼的患兒。對(duì)于無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)的患兒，護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)此類患兒的巡視，護(hù)士每班檢查胃管外露的標(biāo)記及導(dǎo)管固定情況并記錄，對(duì)插管患兒進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)、穩(wěn)妥，以減少非計(jì)劃撥管的發(fā)生。溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃撥管的對(duì)策之一［14］。故對(duì)于具備理解能力的年長(zhǎng)兒，護(hù)士應(yīng)告之患兒置管的重要性，使其配合。年齡小，但有家長(zhǎng)陪護(hù)的患兒，護(hù)士應(yīng)避免過(guò)多的專業(yè)詞匯，在置管前向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋置管作用，力求用淺顯易懂的語(yǔ)言告知家長(zhǎng)陪護(hù)的注意事項(xiàng)，在置管期間護(hù)士應(yīng)抓住每次與家長(zhǎng)交流的機(jī)會(huì)，對(duì)家長(zhǎng)不斷宣教強(qiáng)化，耐心解釋需觀察的內(nèi)容，達(dá)到有效溝通的目的，讓家長(zhǎng)也積極參與到患兒的置管護(hù)理中來(lái)，有任何意外情況及時(shí)通知護(hù)士，以便更好地預(yù)防非計(jì)劃撥管的發(fā)生。②正確有效的肢體約束。發(fā)生非計(jì)劃撥管中有89.5%的患兒未進(jìn)行肢體約束，73.7%的患兒發(fā)生了自行拔管，73.7%的患兒處于清醒狀態(tài)。根據(jù)年齡正確選擇小手套或約束帶對(duì)患兒進(jìn)行固定非常重要，可以有效的防止患兒的自拔。譚麗萍等［15］制作的防意外拔管的小手套取材方便、制作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適用、柔軟舒適，患者及家屬樂(lè)于接受。董麗等［16］設(shè)計(jì)了專門針對(duì)患者自行拔管的約束帶，不僅適用于胖瘦不同患者的手部約束，而且也可適用于上肢及下肢不同部位的約束。在使用約束帶的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)定時(shí)執(zhí)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚狀況并有護(hù)理紀(jì)錄。③加強(qiáng)導(dǎo)管固定。根據(jù)患兒不同的插管方式，選擇切實(shí)有效的導(dǎo)管固定方式，努力做到既牢固又美觀。要采用粘性和韌性較好的膠布，可采用高舉平抬法固定以減少?gòu)埩?。護(hù)士應(yīng)每班檢查胃管插入的長(zhǎng)度并做好記錄，在巡視患兒時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察患兒導(dǎo)管固定情況，如發(fā)現(xiàn)患兒分泌物多，膠布有松脫等固定不牢的狀況，應(yīng)及時(shí)更換膠布。

3.3.4 其他因素及對(duì)策 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63.2%的非計(jì)劃撥管主要發(fā)生在白班，這與張利君等［10］和朱勝春等［17］的研究結(jié)果不一致，他們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃撥管主要發(fā)生于夜班。可能與本次調(diào)查的醫(yī)院各項(xiàng)護(hù)理操作主要集中于白天，護(hù)士在繁忙的操作中可能因?yàn)槭韬龆斐苫純好摴?另外患兒白天接受到刺激較多，使患兒處于易激惹狀態(tài)，容易造成其自行拔管。因此，應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)規(guī)范的護(hù)理操作流程，使護(hù)士在對(duì)置管患兒進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)明確如何妥善安置導(dǎo)管。白天的護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少反復(fù)對(duì)患兒進(jìn)行刺激。尤秀麗等［18］引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理理論來(lái)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者各種管道的管理，有效的降低了非計(jì)劃拔管發(fā)生率。并且風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范了護(hù)士的操作行為，加強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心，變以往履行公事式的巡視觀察為現(xiàn)在的每小時(shí)定時(shí)觀察，使導(dǎo)管的固定、通暢、引流等情況更仔細(xì)，班班交接比以往更認(rèn)真，護(hù)士對(duì)工作的重點(diǎn)更明確，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施也更到位。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高其對(duì)UEX的危機(jī)防范意識(shí)。

4 小結(jié)

留置胃管是患兒住院期間重要的治療手段，非計(jì)劃拔管不但增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，而且給患兒造成了更多的痛苦，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。加強(qiáng)對(duì)高?；純旱呐R床評(píng)估與巡視、規(guī)范護(hù)理操作流程、選擇正確有效的肢體約束方式可以降低非計(jì)劃撥管的發(fā)生，從而真正提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患兒的康復(fù)。

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