王自秀，韋宇寧，崔妙玲，鄧家蓮，王昕云，耿德銓

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021;2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種緩慢進(jìn)行性發(fā)展的疾病，病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。目前穩(wěn)定期COPD的主要康復(fù)治療措施包括衛(wèi)生宣教、心理支持、藥物治療、預(yù)防感染、物理治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉、長(zhǎng)期氧療、營(yíng)養(yǎng)治療、呼吸肌鍛煉等。20世紀(jì)80年代起COPD與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者持續(xù)關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者免疫功能低下，易發(fā)生肺部感染和呼吸衰竭，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。體質(zhì)指數(shù)(body mass index BMI)是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，在COPD自然病程中約有24% ～63%的患者存在漸進(jìn)性、顯著的體重減輕［2］。低體重COPD患者比正常體重患者病情更嚴(yán)重，病死率明顯增高，生活質(zhì)量下降，給其家庭及社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。本研究通過(guò)對(duì)穩(wěn)定期低體重COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，擬定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案并實(shí)施，觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者BMI、肺功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年4月—2012年4月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診并堅(jiān)持隨訪的穩(wěn)定期低體重COPD患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床緩解期標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診斷治療指南(2007年修訂版)［3］;住院患者在急性加重期經(jīng)過(guò)診療，病情得到控制后納入;BMI＜18.5 kg/m2?；颊邔?duì)試驗(yàn)?zāi)康募胺椒ň橥?。排除?biāo)準(zhǔn):COPD急性加重期、近期手術(shù)、合并腫瘤、糖尿病、冠心病、結(jié)核病、甲亢、慢性胃腸道疾病或其他影響營(yíng)養(yǎng)支持的疾病、有嚴(yán)重肝腎功能衰竭的患者，排除不愿意配合和完全不能交流的患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各36例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、病程和基礎(chǔ)治療方法等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給以常規(guī)肺康復(fù)指導(dǎo)，包括督促戒煙、講解COPD發(fā)病征兆、就診指征、低體重對(duì)COPD的不良影響、教授COPD基本自我護(hù)理知識(shí)等;鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸操及散步等運(yùn)動(dòng)鍛煉;同時(shí)配合藥物治療。飲食方面采取居家膳食，按患者意愿，自行決定每日攝入的食物種類及卡路里。

1.2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，住院期間由醫(yī)院食堂按營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師飲食處方供膳，責(zé)任護(hù)士監(jiān)督并協(xié)助患者用餐，進(jìn)行能量攝入記錄;出院后的居家患者由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師提供“家庭飲食單”，依據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣、胃腸道功能和經(jīng)濟(jì)條件等，制定20余種個(gè)性化食譜。由專門的醫(yī)護(hù)人員督促患者嚴(yán)格執(zhí)行飲食方案，定期以電話或上門回訪，每個(gè)月進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，同時(shí)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肺康復(fù)情況靈活調(diào)整飲食方案并給予飲食指導(dǎo)。達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療提供充足但不過(guò)量的熱量的長(zhǎng)期目標(biāo)。①較高的能量攝入。以Harris-Benedict公式計(jì)算試驗(yàn)組每例患者休息、安靜狀態(tài)下所需基礎(chǔ)消耗能量(BEE)，乘以校正系數(shù)(男BEE×1.6，女BEE ×1.9)及活動(dòng)系數(shù)(臥床1.2、輕度1.3、中度1.5、無(wú)劇烈活動(dòng)者)，即:每日熱量供給·kcal-1·d-1=BEE×校正系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)［4］。由于COPD患者肺功能下降，呼吸肌代償做功增多，體內(nèi)基礎(chǔ)氧耗量較高，為正常人的120%～140%，同時(shí)為提高低體重老年COPD患者的BMI，BEE再增加10%［5］。②三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的能量比例。蛋白質(zhì)15% ～20%或1.5 g·kg-1·d-1，脂肪30%～45%，碳水化合物40% ～45%。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充以肉、蛋、奶等動(dòng)物食品為主，同時(shí)注意補(bǔ)充谷氨酰胺10 g/d，以促進(jìn)肌蛋白合成;鼓勵(lì)患者攝入中鏈脂肪如橄欖油、山茶油、深海魚(yú)等口感良好，胃腸道耐受性佳，可幫助恢復(fù)正氮平衡的食物［6］。限制富含糖類的谷薯類、大豆類、乳制品等的攝入比例，有報(bào)道指出，高糖飲食會(huì)增加肺功能負(fù)荷，使呼吸道分泌物增多，不利于炎癥控制，且可能誘發(fā)或加重高碳酸血癥［7］。此外按中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量(RDA)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)。③輔助營(yíng)養(yǎng)品及靜脈營(yíng)養(yǎng)的卡路里由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行計(jì)算，確保不同供應(yīng)方式時(shí)能量值的一致。居家患者食欲差時(shí)輔以賴氨酸2.6 g/d以改善食欲。對(duì)食量不足者輔以乳清蛋白+中鏈脂肪+全營(yíng)素組合配方?；颊呔蛹移陂g均未采用腸外營(yíng)養(yǎng);復(fù)診時(shí)醫(yī)師除對(duì)原發(fā)病COPD診療外，視患者營(yíng)養(yǎng)情況靜脈部分補(bǔ)充氨基酸、白蛋白、脂肪乳劑。食欲改善、食量增加后即改為經(jīng)口膳食為主同時(shí)輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者均于入組時(shí)、6個(gè)月和12個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。①BMI:測(cè)量患者當(dāng)日同一時(shí)間身高與體重，測(cè)身高時(shí)赤腳，兩腳并攏，高度與頭部水平，讀數(shù)精確到0.5 cm，測(cè)體重時(shí)穿單衣，脫鞋，讀數(shù)精確到0.5 kg。②肺功能測(cè)定:采用德國(guó)JAGER PET肺功能儀檢測(cè)第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)、第一秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)的比值。③6 min步行距離(6MWD)測(cè)定:測(cè)前2 h不做激烈運(yùn)動(dòng)，前10 min靜坐休息，開(kāi)始行走即計(jì)時(shí)，50 m來(lái)回往返6 min后測(cè)量距離。④生活質(zhì)量評(píng)價(jià):采用St.George's呼吸問(wèn)卷(SGRQ)進(jìn)行評(píng)分。⑤記錄患者在試驗(yàn)期間急性發(fā)作入院治療次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，各組數(shù)據(jù)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用F檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 72例患者中，試驗(yàn)組有2例呼吸衰竭，4例轉(zhuǎn)院而脫落;對(duì)照組有3例呼吸衰竭，2例轉(zhuǎn)院，1例死亡而脫落?？偯撀渎蕿?6.67%。最終共60例完成全程1年研究，每組30例。其中男48例，女12例;年齡54～76歲，平均年齡(68.0±5.7)歲;身高152～182 cm;體重 38～51 kg;BMI指數(shù) 14.1～18.4 kg/m2;病程12～36年。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況 見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病COPD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)2011年制定COPD的診治指南，強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性。穩(wěn)定期COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良多屬于蛋白質(zhì)-能量型營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)，具體表現(xiàn)為脂肪儲(chǔ)存量和肌肉功能的各項(xiàng)指標(biāo)明顯下降。

3.2 循證醫(yī)學(xué)資料表明，BMI是反映蛋白質(zhì)能量型營(yíng)養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠生理指標(biāo)。雷玲等［8］臨床研究顯示，低體重COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量均較正常體重患者下降，焦慮抑郁等心理紊亂狀況較重。BMI越低，COPD患病率與病死率越高。本研究中，常規(guī)治療加營(yíng)養(yǎng)支持6個(gè)月和12個(gè)月后，試驗(yàn)組較對(duì)照組BMI明顯提高，試驗(yàn)組BMI亦明顯改善，提示COPD患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可改善低體重和營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況()

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況()

1.同組內(nèi)比較，P ＜0.05;2.兩組間比較，P ＜0.05

3.3 COPD患者在急性發(fā)作期過(guò)后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化。熊曙光等［9］通過(guò)量化分析不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)COPD患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，隨著患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，肺功能受損程度有減輕趨勢(shì)。Farooqi等［10］對(duì)36例COPD患者進(jìn)行為期1年的個(gè)性化飲食建議及隨訪，認(rèn)為有效的飲食建議能增加患者體重、握力和步行距離。我們研究顯示，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后，穩(wěn)定期COPD患者肺功能、6 MWD均較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善后，肺功能及運(yùn)動(dòng)能力提高，對(duì)穩(wěn)定期病情康復(fù)有重要作用。

3.4 生活質(zhì)量是評(píng)估慢性疾病影響的一個(gè)重要指標(biāo)，SGRQ量表多方位反映患者的臨床癥狀、社會(huì)活動(dòng)、日常生活和心理狀態(tài)(如焦慮、驚恐)，能夠?qū)粑膊』颊叩纳钯|(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。我們研究顯示，穩(wěn)定期COPD患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后，SGRQ總分及急性發(fā)作住院次數(shù)均較對(duì)照組明顯減少，說(shuō)明改善低體重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于改善患者生活質(zhì)量，減少疾病急性發(fā)作。Yazdanpanah等［11］運(yùn)用能量和蛋白質(zhì)膳食攝入頻率問(wèn)卷(FFQ)及24 h回憶法調(diào)查COPD患者，指出營(yíng)養(yǎng)治療是肺康復(fù)個(gè)體化綜合治療方案的一部分，特別是對(duì)合并代謝綜合征、體重下降的COPD患者更有實(shí)際意義。Weekes等［12］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)59例穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪干預(yù)，結(jié)果顯示，飲食咨詢和食品強(qiáng)化能有效增加體重和改善營(yíng)養(yǎng)，干預(yù)組在體重、SGRQ、SF-36健康問(wèn)卷和呼吸困難評(píng)分等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

采用個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，使低體重穩(wěn)定期COPD患者BMI增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量提高，急性發(fā)作的次數(shù)減少，對(duì)COPD患者的康復(fù)有著積極的推動(dòng)作用。

［1］李冬梅，李水霞，張毅，等.COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)研究進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2011，16(12):1933-1934.

［2］李艷.低體重指數(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病預(yù)后的影響［J］.臨床肺科雜志，2012，17(3):541-542.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［4］葛可佑，總主編.中國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)全書(shū)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1631-1633.

［5］陳曉榮，姜昌華，李漢欽，等.冬令營(yíng)式干預(yù)改善低 BMI型COPD患者生活質(zhì)量的研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(15):4-6.

［6］王艷芳.慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18(4):255-256.

［7］董津平，王紅敏，楊杰，等.早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢復(fù)的影響［J］.護(hù)理研究，2010，24(7):1727-1728.

［8］雷玲，鐘小寧，何志義，等.低體質(zhì)指數(shù)的慢性阻塞性肺疾病患者臨床和實(shí)驗(yàn)室研究［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27(8):575-578.

［9］熊曙光，王慧，周玲，等.不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下慢性阻塞性肺疾病患者臨床特征分析［J］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(1):11-16.

［10］Farooqi N，Nordstr?m L，Lundgren R，et al.Changes in body weight and physical performance after receiving dietary advice in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD):1-year follow-up［J］.Arch Gerontol Geriatr，2011，53(1):70-75.

［11］Yazdanpanah L，Shidfar F，Moosavi AJ，et al.Energy and protein intake and its relationship with pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients［J］.Acta Med Iran，2010，48(6):374-379.

［12］Weekes CE，Emery PW，Elia M.Dietary counselling and food fortification in stable COPD:a randomised trial［J］.Thorax，2009，64(4):326-331.