程文君 浙江省永康市婦幼保健院 永康 321300

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是解決頭位難產(chǎn)、縮短第二產(chǎn)程、及時結(jié)束分娩的有效措施之一。筆者對行低位或出口產(chǎn)鉗術(shù)的132例進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月—2012年1月我院住院行低位或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩共132例，孕周37～42周，初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。胎兒窘迫75例，占56.8%；各種原因引起的第二產(chǎn)程延長40例，占30.3%；宮縮乏力8例，占6.1%；母體并發(fā)癥及合并癥如妊娠期高血壓病、疤痕子宮、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等9例，占6.8%。枕后位9例，枕橫位3例，其他均為枕前位。臍帶繞頸1圈30例，繞頸2圈6例，其中發(fā)生胎兒窘迫3例均為臍帶繞頸2圈者。

1.2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應(yīng)證及需滿足的條件[1]適應(yīng)證：①胎兒窘迫發(fā)生在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程；②第二產(chǎn)程延長：子宮收縮乏力、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位；③縮短第二產(chǎn)程：母親有心臟病、妊娠期高血壓疾病等，不宜過多用力。行產(chǎn)鉗助產(chǎn)需滿足以下條件：①宮口已開全，胎膜已破；②達(dá)到低位或出口產(chǎn)鉗的條件，胎先露達(dá)+2.0以下，胎頭無明顯變形；③無明顯頭盆不稱；④胎先露為枕先露、或頂先露；⑤明確胎方位，根據(jù)囟門、顱縫、胎兒耳廓方向判定胎頭位置；⑥胎兒必需活胎；⑦排空膀胱。

1.3 出口產(chǎn)鉗或低位產(chǎn)鉗定義[2]出口產(chǎn)鉗：①在陰道口不用分開陰唇就可看到胎兒頭皮；②胎兒骨質(zhì)部已達(dá)盆底；③矢狀縫位于骨盆前后徑上，或為左枕前、右枕前或左枕后、右枕后；④胎頭位于或在會陰體上；⑤胎頭旋轉(zhuǎn)不超過45°。低位產(chǎn)鉗：胎頭骨質(zhì)部最低點(diǎn)位于或超過坐骨棘水平下2cm，但未達(dá)盆底。產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦會陰切口情況 切口裂傷9例，感染1例，無宮頸裂傷，陰道壁裂傷4例，會陰切口延長裂傷5例，無會陰Ⅲ度裂傷。會陰切口感染1例，為胎膜早破超過48h者。

2.2 新生兒情況 新生兒窒息12例，占9%，均為胎兒窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒顏面部擦傷12例，占9%。無頭皮血腫，無顱骨骨折及顱內(nèi)出血（產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒產(chǎn)后3～7天均行頭部彩超確定有無顱內(nèi)出血）。新生兒Apgar評分見表1。

表1 新生兒Apgar評分 例

3 討論

產(chǎn)鉗分高位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗。高中位產(chǎn)鉗因其難度大，對母兒損傷大已基本被淘汰。低位或出口產(chǎn)鉗因其安全、容易掌握、能迅速娩出胎兒目前仍被廣泛應(yīng)用[3]。行低位或出口產(chǎn)鉗時，胎頭位置較低，放置容易，牽引阻力小，且對胎頭形成“鋼盔”樣保護(hù)作用，對胎兒損傷小，并能迅速結(jié)束分娩，及時解除母嬰的不良因素，是一種良好的助產(chǎn)措施。胎兒窘迫是產(chǎn)鉗助產(chǎn)的首要原因。若胎兒窘迫發(fā)生在第二產(chǎn)程或第一產(chǎn)程末，在排除頭盆不稱的情況下，產(chǎn)程助產(chǎn)是最佳的選擇。它能在最短時間內(nèi)使胎兒脫離缺氧環(huán)境，把母兒損傷降到最低。此時若選擇剖宮產(chǎn)則會使胎兒宮內(nèi)缺氧時間延長而發(fā)展為新生兒窒息。自決定手術(shù)至胎兒娩出時間間隔越短則新生兒窒息發(fā)生率越低[4]。本組132例產(chǎn)鉗助產(chǎn)中因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)75例，發(fā)生新生兒窒息12例，占9%，均為輕度窒息，且5分鐘評分均為8分以上。新生兒窒息為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)，與產(chǎn)鉗助產(chǎn)無關(guān)[2]。產(chǎn)鉗術(shù)牽引確切，力量可靠，能夠迅速結(jié)束分娩，適合緊急情況下使用，故當(dāng)在第二產(chǎn)程或第一產(chǎn)程末出現(xiàn)胎兒窘迫時產(chǎn)鉗助產(chǎn)是最合適的選擇。

臍帶繞頸是產(chǎn)科中造成急性胎兒窘迫的重要原因之一。臍帶繞頸使臍帶的有效長度變短，可阻礙胎頭在分娩過程中的正常旋轉(zhuǎn)及下降，出現(xiàn)胎位異常或胎頭下降受阻，加之臍帶血流受阻，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，增加了難產(chǎn)機(jī)會。有資料表明，臍帶纏繞者陰道手術(shù)助產(chǎn)率高于非臍帶纏繞者[5]。產(chǎn)前B超診斷臍帶繞頸為臨床處理病情提供了比較可靠的依據(jù)。產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)胎兒窘迫或胎頭下降停滯應(yīng)盡早結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠及異常分娩的有效手段，但胎兒窘迫發(fā)生在第二產(chǎn)程末時選擇剖宮產(chǎn)并不能改善母兒損害，反而可加重母兒并發(fā)癥。行產(chǎn)鉗助產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩使胎兒脫離缺氧環(huán)境，對于有妊娠合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦，在宮口開全后行低位或出口產(chǎn)鉗術(shù)，可縮短第二產(chǎn)程。對于持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，經(jīng)過適當(dāng)處理達(dá)到行低位或出口產(chǎn)鉗術(shù)的條件可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)的成敗與放置產(chǎn)鉗時胎先露的高低、骨盆大小、胎兒大小及技術(shù)熟練程度等密切相關(guān)[6]。本組132例產(chǎn)鉗助產(chǎn)中新生兒產(chǎn)傷僅為顏面部擦傷，無頭皮血腫，無顱內(nèi)出血、顱骨骨折，切口裂傷9例，僅1例切口感染，產(chǎn)鉗助產(chǎn)均成功。故合理正確地使用低位或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是安全可行的。

［1］孫麗洲，曹曉輝.手術(shù)產(chǎn)及指證［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（3）：167.

［2］張為達(dá).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1017-1019，1021-1022.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:920-921.

［4］李霞，龐厚雯.急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間的影響因素及其與新生兒預(yù)后的關(guān)系［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（4）：276-278

［5］任冉，宋雁.臍帶纏繞對分娩方式及圍產(chǎn)兒的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23（29）：4225-4226.

［6］易念華.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)103例臨床分析［J］.中國婦幼保健雜志，2005，20（4）：457-459.