李云送，陳瑤(廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361003)

圍手術(shù)期使用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)已被臨床廣泛應(yīng)用和認可，使用得當，可以明顯減少手術(shù)部位感染[1]。但若不合理使用不僅加重患者經(jīng)濟負擔、而且可能導致細菌耐藥[2-3]，不僅對用藥個體、也對整個社會群體造成不良影響。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部在衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號文的基礎(chǔ)上，頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)(以下簡稱“38號”文)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)；對圍手術(shù)期預防用抗菌藥物又提出了更高、更嚴格、更具體的要求。為響應(yīng)衛(wèi)生部號召，更好地落實相關(guān)規(guī)范，筆者所在醫(yī)院從2009年開始對Ⅱ類切口(剖宮產(chǎn)手術(shù))圍手術(shù)期抗菌藥物的使用實施了重點綜合干預，干預前后圍術(shù)期抗菌藥物用藥品種、用藥時機、用藥持續(xù)時間等各項指標顯著改善，現(xiàn)作如下報道，以期為更好管控此類手術(shù)預防使用抗菌藥物提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

分別抽取 6—12月份全部含有剖宮產(chǎn)術(shù)出院病歷，按病歷號排序，按一定的抽樣間隔，抽取120份病例。抽樣間隔設(shè)定：將出院病歷總數(shù)除以所需的樣本量，得數(shù)取整，即為抽樣間隔[4]，如，假設(shè)筆者所在醫(yī)院2009年6—12月份共出院含有剖宮產(chǎn)術(shù)病歷1 705，用1 705除以抽樣樣本120，得14.2，舍去小數(shù)點后的數(shù)值，成整數(shù)14。14即是抽取病歷樣本量的抽樣間隔，即每間隔14份病歷抽取1份病歷作為2009年度的調(diào)研樣本。

1.2 觀察指標

符合剖宮產(chǎn)術(shù)預防應(yīng)用抗菌藥物要求的病歷，記錄患者基本情況、診斷、過敏史、手術(shù)情況、用藥情況、費用、繼發(fā)感染情況等。評價指標主要包括適應(yīng)癥、藥物選擇、用法用量、溶媒、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥情況等。

1.3 組別劃分

將各項數(shù)據(jù)分成3組，干預前組(2009年6—12月)、干預中組(2010年6—12月)、干預后組(2011年 6—12 月)。

1.4 手術(shù)預防應(yīng)用抗菌藥物評價標準

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標準，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預防用藥。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》(以下簡稱指導原則)、“38號”文、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則》(征求意見稿)(以下簡稱“細則”)等的要求，對剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥物實行逐項干預。

1.5 手術(shù)預防應(yīng)用抗菌藥物干預措施

確定干預方案，召開全院動員大會；制定相關(guān)抗菌藥物管理制度，包括動態(tài)監(jiān)測與預警制度、剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期預防用藥專項點評制度等，并組織全院醫(yī)務(wù)人員培訓，考核合格后方授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)；制定各科室抗菌藥物使用量化標準，簽訂科主任責任狀，明確獎懲指標；由臨床藥學組進行日?；?qū)ｍ楛c評，重點點評分級管理和剖宮產(chǎn)手術(shù)預防使用抗菌藥物的合理性，并嚴格按相關(guān)制度予以干預。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料進行c2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇

干預前組剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期選用的抗菌藥物：三代頭孢菌素(占57.50%)、青霉素類(占25.84%)、二代頭孢菌素(占 13.33%)；干預中組選用抗菌藥物：一代頭孢菌素(占 38.34%)、二代頭孢菌素(占19.99%)、三代頭孢菌素(占14.99%)；干預后選用的抗菌藥物：一代頭孢菌素(占 54.17%)、二代頭孢菌素(38.33%)、三代頭孢菌素(占 1.66%)。結(jié)果見表1。

表1 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物例數(shù)與構(gòu)成比(n=120)Tab 1 Medication frequencies of cesarean perioperative antimicrobial agents and their constitution ratio before, during and after intervention(n=120)

2.2 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期使用抗菌藥物頻次

干預前主要是以頭孢噻肟為主(占57.5%)；干預中以頭孢唑啉鈉及頭孢硫脒為主(分別占21.67%，16.67%)；干預后以頭孢唑啉鈉為主(占42.5%)。結(jié)果見表2。

表2 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期使用抗菌藥物頻次最高的前5位(n=120)Tab 2 Top 5 of medication frequencies of cesarean perioperative antimicrobial agents and their constitution ratio before, during and after intervention(n=120)

2.3 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物溶媒體積

干預前溶媒用量主要500 mL溶媒為主；干預中及干預后以100 mL溶媒為主。結(jié)果見表3。

2.4 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期首次給藥時機

干預前組主要以術(shù)前0.5~2 h為主；干預中組及干預后組主要以斷臍帶后立即給藥為主。結(jié)果見表4。

表3 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物溶媒用量比較(n=120)Tab 3 Comparison of solvent dosage of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

表4 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)抗菌藥物首次給藥時機比較(n=120)Tab 4 Comparison of initial medication time of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

2.5 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用療程的選擇

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預抗菌藥物預防使用持續(xù)時間干預前組以 48~72 h居多；干預中及干預后組24~48 h明顯增加。結(jié)果見表5。

表5 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防療程比較(n=120)Tab 5 Comparison of medication duration of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

2.6 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況

干預前組二聯(lián)占較大比例(占27.5%)；干預中組及干預后組2聯(lián)比例有較大下降。結(jié)果見表6。

表6 干預前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況比較(n=120)Tab 6 Comparison of combination therapy of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention (n=120)

3 討論

由表1、2可知，干預后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物類別及品種選擇都較干預前組明顯好轉(zhuǎn)，三代頭孢菌素特別是頭孢噻肟在圍手術(shù)期的使用有顯著性下降(P<0.05)，干預前組主要選用三代頭孢菌作為剖宮產(chǎn)預防用藥，檔次偏高，不適當使用三代頭孢菌素是導致產(chǎn)ESBLs細菌感染的危險因素之一[5]。一代頭孢菌素特別是頭孢唑啉鈉在圍手術(shù)期的使用有顯著性提高(P<0.05)。符合《細則》規(guī)定擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。若存在感染高危因素時，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁鈉。頭孢硫脒雖然也屬于一代頭孢菌素，但臨床使用時間不長，安全性尚待評價，且價格貴，與《細則》要求的原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物相悖，在干預后其使用亦有明顯減少。

由表3可知，在干預后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用藥溶媒體積逐步嚴格按照細則推薦選用(P<0.05)，在干預早期溶媒主要以250 mL以上的為主，大劑量溶媒特別是500 mL的溶媒無法保證在短時間給藥完畢，這樣難以保證手術(shù)部位達到有效濃度，可能導致預防失敗?！都殑t》明確規(guī)定預防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100 mL，一般應(yīng)30 min滴完以達到有效濃度。鹽酸克林霉素、甲硝唑的用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。近年來，鹽酸克林霉素的不良反應(yīng)報告呈逐年上升趨勢[6]，可能也與臨床應(yīng)用中鹽酸克林霉素的濃度過高、滴速過快易誘發(fā)不良反應(yīng)有關(guān)。

由表4可知，干預后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期首次給藥時機存在顯著性差異(P<0.05)。對于預防用藥，應(yīng)嚴格把握預防用藥時機，“38號”文要求對于普通外科手術(shù)，應(yīng)于切開皮膚(黏膜)前30 min或麻醉誘導時開始給藥。在手術(shù)中，污染多發(fā)生在手術(shù)期間，所以在手術(shù)結(jié)束后，全身使用抗菌藥物不能產(chǎn)生預防的作用，因為感染早已開始。絕大部分抗菌藥物在給藥后0.5~2 h血液中可達到有效血藥濃度，并可以保持到一段時間，可以有效的防治術(shù)中感染。有研究證明，術(shù)前2 h內(nèi)輸入抗菌藥物可最大限度地降低切口感染率[7]。但剖宮產(chǎn)手術(shù)由于具有特殊性，需要考慮到所使用的抗菌藥物對胎兒不利影響，目前《細則》要求臍帶結(jié)扎后立即給藥。從干預結(jié)果來看，目前基本達到《細則》要求臍帶結(jié)扎后立即給藥的要求，僅有個別病歷由于胎膜早破術(shù)前已經(jīng)給予抗菌藥物預防，所以首次給藥時間與《細則》不符。另外，從干預后可知術(shù)后預防用藥情況已經(jīng)杜絕。

由表5可知，干預過程中剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用藥持續(xù)時間有顯著縮短(P<0.05)。干預前期持續(xù)時間主要分布于48~72 h，干預后大部分預防用藥持續(xù)時間分布于48 h內(nèi)，在24 h內(nèi)停藥病歷雖然與干預前組比較有顯著性差異(P<0.05)，但也僅占17.50%，與《細則》要求一般應(yīng)短程預防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用，還有一定差距。主要還是臨床醫(yī)生主觀上誤認為延長預防用藥時間會減少術(shù)后感染的發(fā)生，而實際研究表明，過多應(yīng)用抗菌藥物并不能預防SSI的發(fā)生[8]。本研究干預前組感染發(fā)生率為3.76%，干預后組為3.33%，切口感染率均為0.83%，2者差異無統(tǒng)計學意義，也證明隨意延長預防用藥時間，并不能較少術(shù)后感染率的發(fā)生。

由表6可知，干預后抗菌藥物聯(lián)用情況有明顯減少(P<0.05)。干預前組聯(lián)合用藥比例較高，主要是重復用藥，比如選用頭孢西丁鈉聯(lián)合甲硝唑?！都殑t》明確指出：婦產(chǎn)科手術(shù)涉及陰道時可在第1、2 代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用抗厭氧菌的藥物(甲硝唑)或單用頭孢西丁即可。

干預后取得顯著成效與以下幾點密切相關(guān)：領(lǐng)導重視，行政支持；定期組織醫(yī)、藥、護人員對衛(wèi)生部《指導原則》、《實施細則》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導細則》、《抗菌藥物分級管理制度》等進行學習和培訓并納入考核；臨床藥師每月進行剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用藥專項點評，根據(jù)出現(xiàn)問題擬定解決方案并持續(xù)改進，每季度專項解決一個突出問題；通過借助醫(yī)療質(zhì)量分析平臺，將相關(guān)問題病歷反饋給質(zhì)控科及院感科，由質(zhì)控科將各科室相關(guān)問題借助各科室的醫(yī)療質(zhì)量分析會反饋給臨床各科室，由院感科將問題病歷納入全員全程考核并與獎金掛鉤，并將考核相關(guān)結(jié)果在院內(nèi)OA(office automation system，OA)及醫(yī)院公示欄進行同步公示，從而保證效果的持續(xù)性?？傊?，通過行政干預、多部門協(xié)作、多渠道考核、臨床藥師參與，我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用藥干預后總體情況明顯好轉(zhuǎn)。但從2012年調(diào)查情況看，預防用藥還是存在一定問題，如部分病歷預防用藥療程過長問題仍然存在，仍需繼續(xù)通過宣傳、培訓，提高醫(yī)、藥、護合理用藥意識。并借助衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動契機，將筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預防用藥合理性提高到一個更好的水平。

[1]HUANG X G, ZHAO J. Study on intervention for application of antimicrobial agents in patients undergoing elective cesarean section [J]. J China Pharm(中國藥房), 2010, 21(8):2418.

[2]WU Z Y, ZHAO L P, CHEN X. Investigation on reationality of antibiotic use in 350 gynecologic and obstetric inpatients [J].Chin J Mod Appl Pharm(中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學), 2011, 28(5):472-474.

[3]YUAN H H, ZHANG L, CAO C, et al. Intervention and effect of perioperative antimicrobial application in patients undergoing aseptic operation prophylactic [J]. Chin J Mod Appl Pharm(中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學), 2013, 30(6): 670-675.

[4]CUI M, LIU X M, SU Y J. Comprehensive intervention on perioperative antibacterial prevent the effect of using [J]. Chin J Pharmacoepidemiol(藥物流行病學雜志), 2012, 21(8): 400.

[5]PRODUCING EXTENDED-SPECTRUM β-LACTAMASES INFECTION PREVENTION AND CONTROL OF COMMITTEE OF EXPERTS ON. Producing extended-spectrum β-lactamases infection prevention and control of expert consensus [J/CD]. Chinese Journal of Experimental and Clinial Infectious Diseases(中華實驗與臨床感染病雜志), 2010, 4(2): 207-214.

[6]ZHANG Z L, YIN T, LONG L P. Analysis of 1368 cases adverse reactions caused by clindamycin and rensonable application [J]. China J Mod Med(中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志), 2008,18(22): 3335-3338.

[7]WANG X P, WANG F Q, CAO L. Application of surgical clean surgical antibiotic prophylaxis [J]. Chin J Nosocomiol(中華醫(yī)院感染學雜志), 2000, 10(1): 66.

[8]CHEN S J, WANGY Q. Relation between using time of prophylactic antibiotics and surgical site infection in colorectal cancer [J]. Chin J Basis Clin In Gen Surg(中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志), 2010, 17(1): 74.