董松飛 ，寧微微 ，徐昕 ，易斌 ，葉金飛 (.象山縣第一人民醫(yī)院，浙江 象山 35700；.象山縣中醫(yī)院 浙江 象山 35700)

目前全國高血壓患者至少 2億，且發(fā)病率仍呈現(xiàn)增長態(tài)勢[1]。近年來與高血壓相關的腦卒中、心肌梗死、冠心病、末期腎病、心力衰竭的發(fā)病率和死亡率逐年上升[2]?？刂蒲獕海档托哪X疾病的發(fā)生已然成為了迫切需要解決的問題。因此，有效選用降壓藥非常重要。此外，患者的依從性對血壓的控制也有極大的影響。本研究旨在應用藥物經(jīng)濟學的成本-效果分析方法對筆者所在醫(yī)院的 3種抗高血壓藥物進行療效及費用的分析，并評估患者的依從性，為臨床選擇安全有效、經(jīng)濟的治療方案提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2012年1月筆者所在醫(yī)院心血管內科門診就診的符合要求的原發(fā)性高血壓患者 150例。納入標準：符合國際統(tǒng)一標準[3]即在未服用抗高血壓藥的情況下，140 mmHg≤成人收縮壓(SBP)<180 mmHg和(或)90 mmHg≤舒張壓(DBP)< 110 mmHg，診斷為輕中度高血壓。既往未接受過抗高血壓藥治療或已停用抗高血壓藥至少 2周，但既往未服用鈣離子阻滯劑和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑。

150例患者隨機分為3組，患者的性別構成、年齡、BMI等基本特征見表1，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。

表1 治療前3組患者基線情況比較Tab 1 Baseline data of the three groups before treatment

1.2 排除標準

繼發(fā)高血壓、急性心肌梗死、糖尿病、心功能衰竭及急性腦血管意外、肝腎功能不全、嚴重煙酒嗜好、孕婦、哺乳期甲狀腺或甲狀旁腺疾病、長期激素治療的患者。

1.3 給藥方法

采用隨機、單盲、平行對照法將符合入選標準的患者按1∶1∶1比例分為3組，療程8周。A組：苯磺酸氨氯地平2.5 mg·片-1(蘇州東瑞制藥有限公司，批號：101012021)，晨起口服，每日 1次，每次1片。B組：厄貝沙坦片150 mg·片-1(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：10091652)，晨起口服，每日1次，每次1片。C組：非洛地平緩釋片 5 mg·片-1(阿斯利康制藥有限公司，批號：1009077)，晨起口服，每日一次，每次一片。每組患者均于上午7:00—9:00一次頓服，療程按8周計，第2，4，6，8周復診。

1.4 血壓測量方法

患者復診時間(早上7:00—9:00)、相同的體位、安靜休息5 min以上，避免情緒激動、勞累、吸煙等因素的影響測量血壓1次，每次測量2遍，間隔5 min，取平均值。若出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀應及時補測。

1.5 療效評定

按《中國高血壓防治指南》標準[1]，顯效：舒張壓下降≥10 mmHg并降至正常，或下降>20 mmHg，如收縮壓高則同時降至正常；有效：舒張壓下降未達10 mmHg，但已降至正?；蛳陆?0~20 mmHg，如收縮壓高則下降≥30 mmHg；無效：未達上述指標者。最后以顯效和有效統(tǒng)計有效率，有效率(%)=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/完成觀察總例數(shù)。

1.6 依從性的評估

按Morisky等[4]推薦的標準，即用4個問題確定研究對象的藥物依從性，內容包括：在過去的1個月里，A.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？B.你是否有時不注意服藥？C.當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？D.當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當4個答案均為“否”即為依從性“好”，只要1個或以上回答“是”依從性為“差”。

1.7 成本的確定

總成本(C)=直接醫(yī)療成本+間接成本+隱性成本，直接成本包括藥品費用、檢查費用以及因藥品不良反應所增加的費用；間接成本包括住院費用、護理費用、誤工費用，隱性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲傷、精神創(chuàng)傷等，本研究患者間接成本、隱性成本費用基本一致，所以只作藥品費用比較。藥價按2011年本院藥品零售價格計算：苯磺酸氨氯地平每片為1.06元，厄貝沙坦片每片為2.64元，非洛地平緩釋片每片為3.97元。

1.8 統(tǒng)計學分析

用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以%表示，計數(shù)資料采用c2檢驗，計量資料以±s 表示，同組用藥前后的比較采用配對t檢驗，組間比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 降壓療效

治療2周后3組血壓與基線比較均有顯著降低，均有明顯的降壓效果，3組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第 2，4，6，8周復查，血壓下降程度相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明3種藥降壓幅度相近。結果見表2。8周時3種藥物其臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，結果見表3。

表2 治療不同時間血壓變化Tab 2 Blood pressure changes at different time of treatment

表3 3組藥物治療效果比較Tab 3 Comparison of three groups treatment effect

2.2 不良反應

A組患者在服藥過程中發(fā)現(xiàn)與藥物有關的不良反應5例，主要表現(xiàn)為頭暈與頭痛，服藥2周后消失，發(fā)生率為10.00%；B組患者服藥期間直接與藥物有關的不良反應有 6例，頭暈、頭痛 4例，皮疹2例，均在服藥1~2周后消失，總發(fā)生率為12.00%；C組患者在用藥期間出現(xiàn)頭暈2例，面部潮紅2例，腳踝水腫3例，總發(fā)生率為14.00%，均在服藥1~2周后消失。

2.3 患者依從性的比較

3組患者的依從性情況見表4。A組患者的依從性較B、C組好，與B、C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 3組藥物治療依從性比較Tab 4 Comparison of three groups treatmental compliance

2.4 成本-效果分析

A、B、C 3組藥品成本計算，成本計算公式=每天藥物價格×7 d×服藥周數(shù)：CA=1.06×7×8=59.36元；CB=2.64×7×8=147.84元；CC=3.97×7×8=222.32元。療效用總有效率來表示。2組成本-效果分析結果見表5。A組成本-效果比值最低，即每獲得1個單位效果A組所需費用最低，故增量成本分析以最低成本方案A組為參照，其他方案與之對比。3組的總有效率差異無統(tǒng)計學意義，但A組成本卻要低很多，若在A組基礎上多獲得1個效果單位，B組需多花費4 424.00元，C組需多花費2 716.00元。

表5 3種治療方案的成本-效果分析Tab 5 Cost-effectiveness analysis for three groups treatment

2.5 敏感度分析

經(jīng)濟研究中的數(shù)據(jù)具有不確定性，許多因素對分析結果都可能產(chǎn)生影響，所以要采用假設或估算的方法來驗證有關因素對分析結果的影響程度。假設藥品價格下降 10%，敏感度分析結果見表6，與成本-效果分析一致。

表6 3種治療方案的敏感度分析Tab 6 Sensitivity analysis for three groups treatment

3 討論

我國高血壓人群龐大，經(jīng)濟條件差的人群占了相當大的比例，故針對我國高血壓人群的特點，選擇具有良好經(jīng)濟學效益的治療藥物，是當前迫切需要重視的問題。

苯磺酸氨氯地平與非洛地平均是雙氫吡啶類血管鈣離子拮抗劑，其作用是競爭二氫吡啶結合位點。體外研究表明，其抑制平滑肌的作用較抑制心肌的作用強，具有緩和持久的擴血管效應，能平穩(wěn)控制血壓而不激活交感神經(jīng)，且呈劑量依賴性。可改善左心功能不全，逆轉心衰患者血流動力學異常，并可減低腎血管阻力而不影響腎小球濾過，主要用于治療高血壓和心絞痛。該藥的降壓過程不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量，對血糖、血脂等代謝無不良影響[5-6]。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對AT1受體產(chǎn)生不可逆的非競爭性抑制作用，因而減輕血管緊張素Ⅱ的縮血管和促增生作用，降壓時對心率影響很小，適用于原發(fā)性高血壓，還可減輕糖尿病心肌病的心室重構，減慢慢性腎功能不全和有明顯蛋白尿患者的腎功能進展，用于合并高血壓的Ⅱ型糖尿病腎病的治療[5-6]。

2類藥物治療輕、中度高血壓的作用機制不同，但降壓效果大致相同，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，由表 3可知非洛地平組的總有效率最高，如果僅從治療效果選擇非洛地平應是最佳的，但如果以藥物經(jīng)濟學為依據(jù)，在臨床用藥時應既考慮藥物的安全性、有效性，還要考慮藥物的經(jīng)濟方面的因素。從表5可知，苯磺酸氨氯地平組的成本-效果比最低，即產(chǎn)生單位效果所需的成本A組最低，敏感度分析結果相同，表明A組方案較佳。

影響高血壓控制的因素繁多，其中患者治療依從性差是血壓控制不達標的主要原因之一[7]。治療效果、不良反應等均可造成患者依從性不佳，而日常的每月藥費更是其中的一個重要因素[8]。3組的臨床療效相似，A組的依從性優(yōu)于B、C組。

綜合上述分析，3組藥物的臨床療效相當，但是C組非洛地平其不良反應率3組中最高，不是最佳方案，B組厄貝沙坦價格高于A組苯磺酸氨氯地平。因此，筆者認為在同等療效基礎上A組苯磺酸氨氯地平適用于輕、中度高血壓的治療，不良反應小、依從性好，可作為較為理想的用藥選擇。

[1]LIU L S, WU Y S, ZHU D L. Hypertension Prevention Guide of China [J]. 3rd Ed. Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2010.

[2]ZHENG Y M. Clinical application and progress of anti-hypetensive [J]. Shanghai Pharm(上海醫(yī)藥), 2007, 28(11):514-516.

[3]LU Z Y, ZHONG N S. Internal Medicine(內科學)[M]. 7th Ed.Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2008: 252.

[4]MORISKY D E, REEN L W, LEVINE D M. Concurrent and predictive validity of a self-reported mudication adherence [J].Med Care, 1986, 24(1): 67-74.

[5]CEHN X Q, JIN Y Y, TANG G. New Pharmaceutical(新編藥物學)[M]. 17th Ed. Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2011.

[6]SUI Z G, SU L Q, SUN W. Clinical Rational Drug Guidance(臨 床 合 理 用 藥 指 導 )[M]. Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2010.

[7]DEGLI E E, DI M M, SARAGONI S, et al.Pharmacoeconomics of antihyper-tensive drug treatment: an analysis of how long patients remain on various antihypertensive therapies [J]. Clin Hypertens (Greenwich)2004, 6(2): 76-84.

[8]SOKOL M C, MCGUIGAN K A, VERBRUGGE R R, et al.Impact of medication adherence on hospitalization risk and health-care cost [J]. Med Care, 2005, 43(6): 521-530.