王志敏 (天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300041)

隨著生活水平的提高，有些孕婦的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩再加上運(yùn)動(dòng)減少等因素，導(dǎo)致巨大兒的出生率也越來(lái)越高。巨大兒是產(chǎn)科常見(jiàn)的高危妊娠，對(duì)分娩方式和并發(fā)癥均有著不同的影響，為進(jìn)一步探討巨大兒對(duì)母嬰的影響，本文收集我院2011年1月～2012年3月巨大兒分娩的情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2011年1月～2012年3月共有1 530例產(chǎn)婦分娩，共娩出嬰兒1 552例(雙胎22例)，其中巨大兒66例，均為單胎，巨大兒發(fā)生率為4.3%(66/1 522)。66例產(chǎn)婦年齡 21～38歲，平均 26.8歲，其中初產(chǎn)婦 39例，占59.1%，經(jīng)產(chǎn)婦27例，占40.9%。孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)20～25 kg者46例，占69.7%，＞25 kg者20例，占30.3%，孕齡≥42周者16 例，占24.2%，40+1～41+6周者50 例，占75.8%。

66例孕婦中妊娠期糖尿病8例，占12.1%，新生兒體質(zhì)量4 000～4 100 g 21例，占 31.8%，4 101～4 500 g 33例，占50.0%，4 600 ～ 5 000 g 11 例，16.7%，＞ 5 000 g 1 例，占1.5%。

1.2 方法:了解孕期病史、宮高、腹圍、體重增加、分娩方式、有否并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、損傷、感染、新生兒窒息、血腫等。同時(shí)選擇同期正常分娩的新生兒66例，作為對(duì)照組進(jìn)行孕期和產(chǎn)程對(duì)母嬰兩方面的對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦宮高、腹圍和孕期體重變化:巨大兒組B超雙頂徑(9.16 ± 0.55)cm，體重增加(18.02 ± 1.22)kg，宮高(36.16 ±0.56)cm，腹圍(100.01 ±0.24)cm;對(duì)照組 B 超雙頂徑(8.16 ± 56)cm，體 重 增加 (15.16 ± 1.02)kg，宮 高(32.17 ±0.66)cm，腹圍(92.09 ± 0.29)cm;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦宮高、腹圍和孕期體重變化(±s)

表1 兩組孕婦宮高、腹圍和孕期體重變化(±s)

項(xiàng)目 巨大兒組 對(duì)照組 P值B超雙頂徑(cm)9.16 ±0.55 8.16 ±56 ＜0.05體重增加(kg) 18.02 ±1.22 15.16 ±1.02 ＜0.05宮高(cm) 36.16 ±0.56 32.17 ±0.66 ＜0.05腹圍(cm)100.01 ±0.24 92.09 ±0.29 ＜0.05

2.2 兩組分娩方式比較:巨大兒組剖宮產(chǎn)46例，占69.7%，陰道順產(chǎn)8例(占12.1%)，胎吸7例(占10.6%)，產(chǎn)鉗5例(占7.6%);對(duì)照組剖宮產(chǎn)22例(占33.3%)，陰道順產(chǎn)40例(占60.6%)，胎吸2 例(占 3.0%)，產(chǎn)鉗 2 例(占 3.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染情況比較:巨大兒組產(chǎn)后出血15例，占22.7%，產(chǎn)后感染3例，占4.5%;對(duì)照組產(chǎn)后出血2例，占3.0%，無(wú)產(chǎn)后感染，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息與血腫發(fā)生情況比較:巨大兒組新生兒窒息7例，占10.6%，發(fā)生血腫9例，占13.6%;對(duì)照組新生兒窒息2例，占3.0%，發(fā)生血腫1例，占1.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 巨大兒的發(fā)生及原因:巨大兒的發(fā)生相關(guān)因素與孕期營(yíng)養(yǎng)、孕婦體質(zhì)量增加速度、妊娠期糖尿病以及糖尿病合并妊娠、遺傳因素、父母身高、過(guò)期妊娠、胎產(chǎn)次等呈正相關(guān)。孕期母體體質(zhì)量增加＞20 kg者，巨大兒發(fā)生率可由1.4% 增加至15.2%［1］。

3.2 產(chǎn)前診斷巨大兒的重要性及方法:巨大兒在分娩過(guò)程中的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均高于普通孕婦，多出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，需產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎吸助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，易發(fā)生產(chǎn)時(shí)出血、新生兒窒息、產(chǎn)傷等［2］。在妊娠期和分娩時(shí)對(duì)母嬰的不良影響已引起廣泛重視，及時(shí)診斷有助于積極采取措施，選擇適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)和方式，減少母嬰并發(fā)癥。巨大兒的診斷方法多樣，不統(tǒng)一，主要以臨床和B超測(cè)量為主。我院以準(zhǔn)確測(cè)量腹圍、宮高，根據(jù)公式:體質(zhì)量=宮高×腹圍(肥胖者減250 g，消瘦者加250 g)計(jì)算胎兒體質(zhì)量≥4 000 g者作為產(chǎn)前診斷巨大兒指標(biāo)之一;追問(wèn)病史確定孕婦有無(wú)糖尿病及孕期三多一少癥狀以排除或確診糖尿病合并妊娠或GDM，B超測(cè)量胎兒雙頂徑(BPD)≥9.5 cm，股骨長(zhǎng)(FL)≥ 7.5 cm，具備其中兩項(xiàng)指標(biāo)可擬診?？傊?，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒的臨床特征，探索一種相對(duì)準(zhǔn)確的診斷方法，提高準(zhǔn)確度。

3.3 選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞椒e極預(yù)防并發(fā)癥:巨大兒的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式極為重要，產(chǎn)前評(píng)估決定分娩方式，產(chǎn)前應(yīng)結(jié)合孕婦臨床特征如腹圍、宮高及B超等仔細(xì)篩查胎兒及骨盆大小，估計(jì)胎兒體質(zhì)量并根據(jù)巨大兒危險(xiǎn)因素及頭盆評(píng)分，決定剖宮產(chǎn)術(shù)或陰道分娩。巨大兒分娩的母嬰并發(fā)癥使分娩危險(xiǎn)性增加，尤其分娩后短時(shí)間內(nèi)巨大兒發(fā)生低糖血癥比例增高［1］，易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害［2］。巨大兒發(fā)展成肥胖兒及誘發(fā)新生兒哮喘、糖尿病比例亦增加，因此選擇正確的分娩方式，提高產(chǎn)科質(zhì)量極為重要。

3.4 預(yù)防:預(yù)防巨大兒及其并發(fā)癥發(fā)生需要及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，做到以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)宣傳力度，從理念上糾正那種孕婦營(yíng)養(yǎng)越多越好、胎兒越大越好的錯(cuò)誤觀念，讓孕婦及家人了解巨大兒發(fā)生原因及危害，指導(dǎo)合理飲食。②孕早期產(chǎn)檢門診篩查出高危人群，及時(shí)診斷糖尿病。對(duì)于孕前肥胖或有巨大兒生產(chǎn)史者應(yīng)合理控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉，避免體質(zhì)量增加過(guò)快［3］。巨大兒與糖尿病關(guān)系密切，對(duì)孕婦應(yīng)在孕中期(24～28周)行糖耐量試驗(yàn)檢查以早期診斷GDM或GIGT。孕期定期產(chǎn)前檢查，測(cè)量體質(zhì)量，并以平均體質(zhì)量每周增加0.5 kg為分界線，若每周體質(zhì)量增加 ＞0.5 kg，除妊娠水腫外應(yīng)考慮巨大兒可能，應(yīng)減少食量，適當(dāng)體力活動(dòng)，使?fàn)I養(yǎng)消耗平衡。③普及孕期知識(shí)，特別是孕晚期應(yīng)建立巨大兒預(yù)警、監(jiān)測(cè)機(jī)制，明確掌握巨大兒或發(fā)生巨大兒傾向的各種指征，提高巨大兒的產(chǎn)前診斷率。④定期B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，進(jìn)一步核實(shí)預(yù)產(chǎn)期，孕后期的超聲檢查可預(yù)測(cè)從檢查之日起35 d內(nèi)的胎兒體質(zhì)量［3］，從而明確孕后期胎兒體質(zhì)量及發(fā)展趨勢(shì)，為實(shí)施干預(yù)措施提供時(shí)間。對(duì)臨產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)宮高加腹圍≥140 cm，胎兒 BPD≥9.5 cm，F(xiàn)L≥7.5 cm，三者中具備兩者以上的可以擬診巨大兒。胎兒BPD加FL＞16.5 cm可作為產(chǎn)前診斷巨大兒的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。⑤產(chǎn)前明確診斷羊水過(guò)多。巨大兒導(dǎo)致羊水過(guò)多的原因不清，可能與巨大兒胎盤質(zhì)量較正常體質(zhì)量?jī)捍螅ケP功能良好，胎兒血供豐富，腎血流量多、尿量多，從而導(dǎo)致羊水過(guò)多有關(guān)［4］。可給予積極干預(yù)如引產(chǎn)，適時(shí)終止妊娠，預(yù)防過(guò)期妊娠。有資料表明，過(guò)期妊娠與巨大兒有明顯的相關(guān)性，巨大兒發(fā)生率是足月兒的7倍。⑥預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒產(chǎn)傷。巨大兒分娩后胎盤剝離面積大，肌纖維拉長(zhǎng)，宮縮乏力，胎盤血竇關(guān)閉慢，易發(fā)生產(chǎn)后出血。不管以何種方式分娩，胎兒娩出后可常規(guī)注射縮宮素并肛塞卡孕栓1枚，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血與產(chǎn)后出血，對(duì)經(jīng)陰分娩的巨大兒要避免產(chǎn)傷，如顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等。

［1］時(shí) 平，李 麗，趙惠芳.505例巨大胎兒分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):295.

［2］馬紅巖，蒲力力，于 力.超聲預(yù)測(cè)胎兒預(yù)期體重公式的準(zhǔn)確性研究及應(yīng)用［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2001，9(1):52.

［3］魏 梅，袁麗娟.0～18個(gè)月嬰幼兒1990～1998年肥胖檢出率的變化趨勢(shì)分析［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2003，11(1):27.

［4］張玉萍，季紅紅.巨大兒162例臨床分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，30(2):170.