劉湘國 陳金輝 劉 斌

長沙市八醫(yī)院普外科，湖南長沙 410100

坐骨結(jié)節(jié)囊腫又稱臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊腫或坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎，是較常見的疾病，好發(fā)于老年女性，若治療不當，復發(fā)率較高。手術(shù)切除是坐骨結(jié)節(jié)囊腫較常用的治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)要求沿囊腫壁向四周剝離，盡可能減輕對肌肉的損傷和破壞，到達坐骨結(jié)節(jié)后需完整切除囊壁以免復發(fā)[1]。2005年以前我們采取的是囊腫完整切除法，在這里我們稱為傳統(tǒng)法，之后采取了有所改進的破囊切除法，積累有24例治療經(jīng)驗。本研究收集兩種不同方法病例進行回顧性對比，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組病例均有典型癥狀、體征，均經(jīng)B超證實為囊性包塊。術(shù)后常規(guī)病理檢查證實為坐骨結(jié)節(jié)囊腫。2000年5月～2005年8月傳統(tǒng)法病例組31例，均為首次手術(shù)病例，術(shù)前曾作囊內(nèi)藥物注射治療和術(shù)中囊腫破潰病例剔除；男5例，女26例；年齡39～86歲，平均64.6歲；右側(cè)17例，左側(cè)14例；囊腫直徑最小3.0 cm，最大8.0 cm，病史3個月～6年。2005年9月～2009年1月采取破囊法病例24例，以下稱破囊法：男2例，女22例，年齡45～78歲，平均61.3歲；右側(cè)9例，左側(cè)15例；囊腫直徑最小3.5 cm，最大10.0 cm，病史5個月～3年。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)屈髖、屈膝，于囊腫表面作順臀紋切口，長度超出囊腫長徑。切開皮膚、皮下組織，四周潛行分離，沿囊壁用電刀逐步分離至坐骨結(jié)節(jié)處，于坐骨結(jié)節(jié)表面用電刀小心將囊腫完整剝離切除，為保證囊腫的完整性，連同周圍少許炎性粘連組織一并切除，徹底止血，創(chuàng)腔面以過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗，依層縫合消滅死腔，常規(guī)留置橡皮引流膜48～72 h，術(shù)后10～12 d拆線。

1.2.2 破囊組手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)屈髖、屈膝，10 mL注射器術(shù)前常規(guī)抽囊液5 mL左右送菌培養(yǎng)及常規(guī)檢查。于囊腫表面作順臀紋切口，長度為3～5 cm。切開皮膚、皮下組織至囊壁，電刀燒開囊壁，放出囊內(nèi)容物，皮膚拉鉤暴露，直視下以電刀銳性剝除囊內(nèi)壁滑層膜，在坐骨結(jié)節(jié)部如剝除困難，電刀燒灼破壞即可，徹底止血，創(chuàng)腔面再次以過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗，依層縫合關(guān)閉創(chuàng)腔，留置橡皮引流膜48～72 h，術(shù)后生物敷貼包扎，10～12 d 拆線。

1.2.3 觀察指標 統(tǒng)計切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后切口感染、滲液例數(shù)，術(shù)后常規(guī)隨訪1年，術(shù)后1年復發(fā)例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0軟件完成，進行t檢驗、卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)創(chuàng)傷性比較

傳統(tǒng)法手術(shù)切口依據(jù)囊腫的大小而不同，最長12 cm，最短 5 cm，平均（7.0±3.8）cm，破囊法切口最長 6 cm，最短3 cm，均值相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），破囊法可采取相對較小的切口。傳統(tǒng)法所用手術(shù)時間80～170 min，破囊法手術(shù)時間35～125 min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），破囊法所有手術(shù)時間更少。術(shù)中出血主要是滲血，一般較大的活動出血較少，以蘸血紗布粗略估計得來，傳統(tǒng)法為20～80 mL，破壁法為15～50 mL，兩組均值相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明破囊法術(shù)中出血相對較少。見表1。

表1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷性的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷性的比較（±s）

項目 傳統(tǒng)法（n=31） 破囊法（n=24） P值切口長度（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）7.0±3.8 96.0±14.8 41.0±5.6 4.0±1.2 55.0±10.3 22.0±4.2<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

傳統(tǒng)法術(shù)后有2例（6.5%）出現(xiàn)切口感染，判斷標準：（1）切口局部紅腫痛；（2）分泌物培養(yǎng)致病病菌。2例均較典型，分離培養(yǎng)出致病腸球菌，經(jīng)抗菌素治療及加強局部換藥痊愈。破囊法病例術(shù)后常規(guī)無菌敷貼換藥包扎，無切口感染病例。所有病例術(shù)后引流皮條均有淡黃滲出液引出，超過3 d后仍有滲出物判斷為術(shù)后傷口滲液，傳統(tǒng)法有5例（16.1%），持續(xù)時間最短3 d，最長近18 d，均經(jīng)換藥結(jié)合理療痊愈。兩組在切口感染發(fā)生率及切口滲液發(fā)生率相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），破壁法傷口感染發(fā)生率及術(shù)后切口滲液發(fā)生率較傳統(tǒng)法低。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 其他

術(shù)前穿刺液培養(yǎng)24例次，均未發(fā)現(xiàn)細菌生長，常規(guī)鏡下檢查均發(fā)現(xiàn)有紅細胞及粒細胞存在。兩組共48例獲得1年隨訪資料，無復發(fā)病例。

3 討論

坐骨結(jié)節(jié)囊腫屬于慢性損傷性滑囊疾病，位于坐骨與臀大肌之間，由疏松結(jié)締組織分化而成，為一密閉的結(jié)締組織扁囊，確切病因尚不明切，常認為與坐骨部位的反復摩擦導致的炎癥刺激等有關(guān)[2]。目前，對坐骨結(jié)節(jié)囊腫的治療方法主要有囊腫內(nèi)注射藥物（硬化劑或類固醇等）、電化學療法和手術(shù)等，每種方法都有一定優(yōu)缺點，但在多數(shù)醫(yī)院和基層醫(yī)院采取較多的為手術(shù)切除。筆者在采取傳統(tǒng)手術(shù)方法時發(fā)現(xiàn)，因為反復摩擦炎癥刺激的緣故，囊腫壁周圍常形成較厚粘連較致密炎性組織，在分離的過程中，容易滲血，分離費時費力，分離過多過廣有可能是導致術(shù)后傷口積液滲液的原因。采取破囊法切除坐骨結(jié)節(jié)囊腫，從囊內(nèi)進入，剝除囊內(nèi)壁滑膜層，不做廣泛周圍分離切除，所需切口比傳統(tǒng)法小，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少。由于對周圍炎性組織分離更少，術(shù)后也較少發(fā)生切口皮下積液滲液。

手術(shù)切除是較常見和較徹底的治療方法，但亦有術(shù)后復發(fā)的報告[3]。囊腫內(nèi)壁滑膜組織是生發(fā)組織，對炎癥刺激和反應(yīng)敏感，特別是附著于坐骨結(jié)節(jié)部位滑膜未能完全切除是復發(fā)的主要原因，破囊法在剝除內(nèi)膜的過程中雖然是不完整的切除，有時候甚至是一小塊一小塊的剝除，但要注意內(nèi)膜剝除的完全性，某些部位殘留小塊剝除困難，我們應(yīng)用電刀進行燒灼破壞，也能達到目的。杭鶴云等[4]報告應(yīng)用電灼破壞殘留滑膜的方法，術(shù)后復發(fā)低。本組隨訪的結(jié)果未見復發(fā)的情況。

過去往往認為手術(shù)中囊腫破潰，內(nèi)容物污染創(chuàng)面切口，增加術(shù)后切口感染[5]，因此傳統(tǒng)手術(shù)方法要求盡量保證囊腫完整切除，不破潰。本研究對24例患者在切開皮膚前一刻進行了抽液菌培及常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)囊腫內(nèi)液常為無菌性液，可能因反復摩擦炎性反應(yīng)的原因，合并有出血和無菌性炎性反應(yīng)。因此術(shù)中是否囊腫壁破潰，囊液污染手術(shù)野并不是影響術(shù)后傷口感染的因素[6]，本研究有2例發(fā)生術(shù)后傷口感染病例經(jīng)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病腸球菌，可能術(shù)后切口感染與離肛門較近，受糞便污染有關(guān)。2005年后我們常規(guī)術(shù)后應(yīng)用醫(yī)用敷貼，對于此處傷口包扎既方便又嚴密，起到有效防止糞便污染的作用，可能是破壁組未出現(xiàn)切口感染病例的原因。

破囊法可以采用較小的切口，不用過多分離囊壁周圍粘連，剝除內(nèi)膜即能達到臨床效果，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，未見術(shù)后復發(fā)情況，比傳統(tǒng)方法具有優(yōu)勢。

[1]周昌軍.坐骨結(jié)節(jié)囊腫28例診治分析[J].西南軍醫(yī)，2011，13（4）：714-715.

[2]（美）S.Terry canale.坎貝爾骨科手術(shù)學[M].10版.盧世璧，王繼芳，王巖，等譯.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2005：853.

[3]黎萬余，周逸平，王麗初，等.注射法治療復發(fā)并多發(fā)坐骨結(jié)節(jié)囊腫 1 例[J].中國普通外科雜志，2011，20（3）：323-324.

[4]杭鶴云，黃斌.手術(shù)結(jié)合電灼治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫131例臨床報告[J].浙江臨床醫(yī)學，2000，2（4）：273.

[5]龔振棟，龔志毅.坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊腫手術(shù)方式探討[J].蘇州醫(yī)學院報，1999，19（7）：815.

[6]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：83-107.