唐習文 梁柏香

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

巧用一至兩片米索快速安全終止中期妊娠的臨床觀察

唐習文 梁柏香

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

目的：探討中期妊娠引產(chǎn)中口服米非司酮期間適時放置一片米索前列醇于陰道后穹隆安全快速引產(chǎn)的臨床療效。方法：選擇2010年1月～2012年1月在我院中期妊娠引產(chǎn)的132例孕婦，隨機分米索組（米非司酮加米索前列醇組）和利凡諾爾組各66例。（1）米索組：第1天和第2天上午9點口服米非可酮50 mg（2片），晚上9點口服米非司酮25 mg（1片），用藥前、后各空腹2 h，用涼開水服藥；第2日下午4～6點間陰道后穹隆放置米索前列醇片1片（200 μg），放藥前將藥片用生理鹽水浸潤，置藥后靜置1h。（2）利凡諾爾組：在嚴格無菌操作下，經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，穿刺成功后注入利凡諾爾注射液100mg。觀察引產(chǎn)效果。結(jié)果：米索組引產(chǎn)成功率為100%，清宮率為19.70%；利凡諾爾組引產(chǎn)成功率為95.45%，清宮率為77.27%。結(jié)論：口服米非司酮期間適時放置一片米索前列醇于陰道后穹隆用于中期（12～26周）妊娠引產(chǎn)方法簡單，可避免手術(shù)損傷，副作用少，有明顯縮短產(chǎn)程、出血量小、成功率高、安全、患者痛苦少等優(yōu)點，具有重要臨床價值，值得推廣。

米索前列醇；中期妊娠；引產(chǎn)

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)是終止中期妊娠的常用方法，以往中期妊娠引產(chǎn)的主要方法是利凡諾爾羊膜腔穿刺注射引產(chǎn)術(shù)[1]，但有引起刺入胎盤及導致羊水栓塞的可能，還可能導致宮內(nèi)感染和藥物性發(fā)熱等不良反應，且要B超定位，羊水過少者又不易穿刺成功。近年來，米非司酮配伍米索前列醇在國內(nèi)臨床廣泛應用，是療效肯定的終止早孕藥物[2]。其用于終止中期妊娠也有較多報道，但米索前列醇的用量均較大，用藥不當易引起子宮強烈收縮甚至破裂。為了解米非司酮加米索前列醇用于終止中期妊娠的有效性和安全性，筆者近幾年來對中期妊娠引產(chǎn)最多用兩片米索前列醇選擇最佳用藥時機和方法進行了療效觀察，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月在我院因各種原因要求終止中期妊娠的孕婦132例，無心臟病、哮喘、癲癇及青光眼史，無引產(chǎn)禁忌證，年齡 15～44歲，平均 29歲，孕 12～26周，B 超證實為宮內(nèi)單活胎，血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能檢查均正常。其中初次妊娠者69例。隨機分為米非司酮加米索前列醇組（米索組）和利凡諾爾組，每組66例。兩組平均年齡、孕次、孕周及引產(chǎn)指征分布差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 引產(chǎn)方法 米索組：息隱（國藥準字H10950003，米非司酮，每片25mg）和米索前列醇片（國藥準字H20000668，每片200 μg）。第1天和第2天上午9點口服米非可酮50 mg，晚上9點口服米非司酮25 mg，用藥前、后各空腹2 h，用涼開水服藥；于第2日下午4～6點間陰道后穹隆放置米索前列醇片1片，放藥前將藥片用生理鹽水浸潤，置藥后靜置1 h，若宮縮不明顯，可在12 h后肛塞第2片米索。（2）利凡諾爾組：在嚴格無菌操作下，經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，穿刺成功后注入利凡諾爾注射液100 mg。

1.3 引產(chǎn)效果評定 米索組：置一片米索前列醇片后24 h內(nèi)分娩為引產(chǎn)成功。利凡諾爾組：注藥后72 h內(nèi)分娩為引產(chǎn)成功。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 米索組：24 h內(nèi)均引產(chǎn)成功，成功率100%，其中61例于陰道置藥后6～12 h發(fā)動規(guī)律宮縮成功分娩，占92.4%，另5例于12 h后予肛門放置米索前列醇片200 μg，均引產(chǎn)成功。利凡諾爾組：72 h內(nèi)引產(chǎn)成功63例，失敗3例，成功率95.45%，失敗3例改用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)成功。兩組用藥始（米索組從口服米非可酮始，利凡諾爾組從注入利凡諾爾注射液始）至分娩的時間、總產(chǎn)程比較差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組用藥至宮縮、分娩時間及總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率的比較 (±S) h

表1 兩組用藥至宮縮、分娩時間及總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率的比較 (±S) h

組別 n 用藥至分娩時間 總產(chǎn)程 引產(chǎn)成功率[例（%）]米索組利凡諾爾組P值66 66 36.94±9.56 45.37±10.91＜0.05 5.87±2.93 18.12±7.86＜0.05 66（100）63（95.45）＞0.05

2.2 兩組產(chǎn)后情況比較 兩組產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷、清宮率比較差異均有顯著性（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組產(chǎn)后情況比較 (±S) 例（%）

表2 兩組產(chǎn)后情況比較 (±S) 例（%）

組別 n 出血量（mL） 胎盤胎膜殘留 軟產(chǎn)道損傷 清宮米索組利凡諾爾組P值66 66 71.95±30.78 99.03±35.12＜0.05 13（19.70）51（77.27）＜0.05 0 6（9.09）＜0.05 13（19.70）51（77.27）＜0.05

2.3 副反應 于妊娠12～26周期間應用米非司酮加米索前列醇引產(chǎn)，口服米非司酮后無明顯不適，個別陰道后穹隆置米索前列醇后有輕度惡心、惡寒、體溫略上升（37～38℃），不需特殊處理，無1例發(fā)生宮縮過強；利凡諾爾組也無1例發(fā)生宮縮過強，但有5例出現(xiàn)利凡諾爾致體溫升高，但均未超過38.5℃。

3 討論

中期妊娠引產(chǎn)困難，危險大，并發(fā)癥多。因為這段時期，胎盤產(chǎn)生大量的孕激素，子宮處于被抑制狀態(tài)，宮頸成熟度差，子宮充血，引產(chǎn)時誘發(fā)宮縮比較困難，同時由于妊娠中期胎兒骨骼及胎盤已經(jīng)形成，欲使胎兒排出需要使宮頸充分擴張，而妊娠中期宮頸質(zhì)硬，要想使宮頸軟化，除用宮縮劑使其被動擴張外，若能直接軟化宮頸，對縮短宮縮時間、減輕患者痛苦將會起到積極作用。利凡諾爾引產(chǎn)的主要機制為胎盤絨毛、蛻膜變形壞死產(chǎn)生釋放前列腺素和利凡諾爾直接作用子宮而引起子宮的收縮[3]。利凡諾爾引產(chǎn)引起的宮縮不是自發(fā)宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，而中期妊娠的宮頸管不成熟，持續(xù)強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，不僅使宮縮乏力，產(chǎn)程延長，而且可致胎盤胎膜殘留，導致產(chǎn)時產(chǎn)后出血量增多。米非司酮配伍米索前列醇，臨床上常用于早孕藥物流產(chǎn)[4]。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)及促進宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，可明顯提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。米索前列醇為前列腺E的衍生物，能增加子宮平滑肌張力，有使子宮收縮及促使宮頸成熟、軟化的作用。而子宮收縮又進一步刺激前列腺素產(chǎn)生，形成外源性前列腺素啟動內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán)，進一步促進妊娠終止[5～6]，因此加用米索前列醇有利于妊娠物排出。另外米索前列醇不但有強烈地子宮收縮作用，而且能增強子宮收縮頻率，起到防治產(chǎn)后出血的作用[7]。我院用米非司酮與米索前列醇序貫引產(chǎn)，療效顯著，其引產(chǎn)方法簡單，避免或減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少感染機會，成功率高，達100%。用藥后宮頸成熟度好，引產(chǎn)順利，無產(chǎn)道損傷，且宮縮好，無1例發(fā)生產(chǎn)后大出血。

總之，巧用一至兩片米索前列醇聯(lián)合米非司酮用于中期妊娠引產(chǎn)優(yōu)于利凡諾爾羊膜腔穿刺引產(chǎn)，其成功率高，副作用少，不需宮腔操作，是一種非侵入性給藥途徑，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此法用于孕12～26周中期妊娠引產(chǎn)，方便、安全、快速、有效、價格便宜，值得臨床推廣應用。

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R 169.42

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.055

2013-03-21）