黃海旺

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院普外科，桂林市 541002)

目前，我國(guó)人口已進(jìn)入老齡化，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率隨著人口壽命的延長(zhǎng)而逐漸增加，老年人急性闌尾炎的診斷和治療應(yīng)引起外科醫(yī)師的重視［1］。老年人因身體機(jī)能逐漸衰退，對(duì)身體的刺激變化不敏感，急性闌尾炎的癥狀和體征不易被發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難。此外，急性闌尾炎病情急，進(jìn)展快，病死率高，因此早診斷、早治療尤為重要［2］。老年患者一旦確診為急性闌尾炎，應(yīng)立即行闌尾切除術(shù)，手術(shù)方式可選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。本文就我院2008年8月至2012年12月手術(shù)治療的110例老年急性闌尾炎患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為該病臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院收治的老年急性闌尾炎患者110例，分別行腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)組患者55例，男31例，女24例，年齡61～83歲，平均(70．3±3．6)歲;開(kāi)腹手術(shù)組患者55例，男33例，女22例，年齡60～77歲，平均(69．6±3．1)歲;均符合2009年國(guó)際老年健康學(xué)術(shù)年會(huì)界定的年齡標(biāo)準(zhǔn)。兩組年齡、性別、闌尾炎的類(lèi)型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖等相關(guān)檢查。腹腔鏡手術(shù)組采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，臍部切口1 cm，插入氣腹針，行二氧化碳人工氣腹，壓力10～12 mmHg。在右側(cè)腹處做0．5 cm切口建立輔助操作孔，在左下腹視野下做1 cm切口建立主操作孔。超聲刀分離切斷系膜，絲線結(jié)扎闌尾，切下闌尾，經(jīng)主操作孔提出，不包埋殘端。闌尾化膿或壞疽者，沖洗腹腔后，常規(guī)置引流管及腹腔。開(kāi)腹手術(shù)組經(jīng)右下腹麥?zhǔn)锨锌谟姨讲榍锌谌敫梗锌陂L(zhǎng)約3～6 cm，常規(guī)切除闌尾，沖洗腹腔后，常規(guī)置引流管及腹腔。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組間患者的術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均下床時(shí)間、切口感染率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13．0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)組55例患者無(wú)1例發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，兩組手術(shù)均成功。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均下床時(shí)間、切口感染率、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組切口感染率為1．82%(1/55)，低于開(kāi)腹手術(shù)組的 16．36%(9/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．040 0，P=0．008 0)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

與其他年齡組相比，老年人闌尾炎有其自身的特點(diǎn):①就診時(shí)間晚:由于老年人的中樞神經(jīng)元突觸傳遞以及周?chē)窠?jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，反應(yīng)遲緩而且對(duì)疼痛的感覺(jué)不明顯，早期很少來(lái)就診［3］。②臨床表現(xiàn)不典型:老年人對(duì)痛覺(jué)及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，代償能力差，腹壁肌肉松弛，脂肪多等，故腹肌緊張度不如年輕人明顯，腹部壓痛、反跳痛等體征不明顯，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型［4］。③并發(fā)癥多:老年人多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓等，病史的提供往往較為復(fù)雜。④老年人闌尾炎穿孔率高。⑤局部癥狀體征與全身癥狀體征失衡，部分病例病情發(fā)展很?chē)?yán)重，但中毒癥狀和臨床體征很輕，與闌尾炎的實(shí)際病變不相符。所以老年性闌尾炎更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

過(guò)去闌尾炎切除術(shù)采取開(kāi)腹手術(shù)治療，自1983年德國(guó)的Semm首次實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，腹腔鏡作為診斷和治療方法得到廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露。本組研究中，老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)的患者各55例，腹腔鏡手術(shù)組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，兩組手術(shù)均成功。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均下床時(shí)間、切口感染率、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹組。腹腔鏡手術(shù)切除闌尾主要優(yōu)點(diǎn)有:①手術(shù)切口小，腹壁幾乎不留瘢痕，符合美學(xué)要求［5］。②手術(shù)視野開(kāi)闊，能徹底吸凈肝曲、脾曲等處積膿，最大限度地清除感染灶。探查腹腔全面，能同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他疾?。?］。既利于手術(shù)操作，又能防止漏診和誤診。③對(duì)腸管干擾小，可放置防粘連劑，明顯減少腹腔粘連、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。④術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，應(yīng)用抗生素少。⑤縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

對(duì)老年患者急性闌尾炎患者的治療，原則上應(yīng)力爭(zhēng)早期診斷、早期手術(shù)，一經(jīng)確診，只要無(wú)禁忌證，應(yīng)及早手術(shù)，切除闌尾，及時(shí)予以手術(shù)治療，降低闌尾穿孔的發(fā)生率［7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)不失為老年患者的理想選擇［8］。現(xiàn)在患者的年齡已不是手術(shù)禁忌證，但需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療合并的基礎(chǔ)性疾病，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單有效，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。老年人血液黏稠度高，更容易發(fā)生血栓。因腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)快，患者可盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。但伴有嚴(yán)重心肺疾患，對(duì)建立氣腹不能耐受者，也應(yīng)常規(guī)選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，老年患者發(fā)生急性闌尾炎更應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)治療。該術(shù)式具有術(shù)中出血少、切口感染少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。雖然目前在我國(guó)大部分基層醫(yī)院限于設(shè)備及技術(shù)力量水平，仍無(wú)法開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，但該手術(shù)對(duì)老年人急性闌尾炎的治療是安全可行的，有助于改善術(shù)后患者的預(yù)后，所以未來(lái)應(yīng)面向基層醫(yī)院廣泛推廣。

［1］ 陳長(zhǎng)春，鄭學(xué)智．老年人急性闌尾炎治療體會(huì)［J］．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2011，25(5):290 －291．

［2］ 張連舫．老年人急性闌尾炎120例診治分析［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(20):1541 －1542．

［3］ 任洪成．老年人急性闌尾炎50例臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(9):6188 －6189．

［4］ 孔 雷．76例老年人急性闌尾炎臨床診斷治療分析［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2006，7(10):37 －38．

［5］ 王偉仇，成 江，陳 榮．腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的臨床比較［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(12):2052－2053．

［6］ 楊高紅，黃炯強(qiáng)．腹腔鏡闌尾切除術(shù)療效分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(15):2151 －2152．

［7］ 侯 森．老年急性闌尾炎47例臨床分析［J］．臨床合理用藥，2009，2(20):83．

［8］ 陳德明，梁健雄．腹腔鏡下闌尾切除術(shù)153例臨床分析［J］．中國(guó)普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(4):428 －429．