楊 松 吳海春 廖光查 劉海峰 覃 剛 胡北泉 蘭 杰

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

重型顱腦損傷(STBI)是指GCS≤8分、傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化再次昏迷6 h以上者［1］。原發(fā)損傷過重是重型顱腦損傷(STBI)患者入院24 h之內(nèi)死亡的主要原因，主要死于失血性休克和呼吸道梗阻［2］，其治療包括院前急救、亞低溫治療、藥物、病情監(jiān)測和外科手術減壓等多個環(huán)節(jié)的綜合治療［3］。而外科手術減壓是一個相當重要的環(huán)節(jié)。目前已公認去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷伴難治性顱內(nèi)高壓的療效肯定。外科手術減壓有常規(guī)骨瓣(6 cm×8 cm)和標準外傷大骨瓣(12 cm×15 cm)，采用外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷的療效目前存在著不同意見［4］。我院2000年至2013年采取常規(guī)骨瓣及標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷(STBI)患者197例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 197例患者的納入標準是:①重型顱腦損傷(GCS≤8);②損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)血腫，不包括單純硬膜外血腫。標準大骨瓣治療組96例，男61例，女35例;年齡18～75歲，平均年齡40．5歲;一側瞳孔散大52例，雙側瞳孔散大30例;GCS(5．72±0．13)分。常規(guī)去骨瓣為對照組共101例，男75例，女26例;年齡16～80歲，平均年齡41．2歲;一側瞳孔散大69例，雙側瞳孔散大32例;GCS(5．59±0．16)分。兩組患者 GCS評分、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義，具可比性(P＞0．05)。

1．2 治療方法 所有患者手術前后的治療方法均按照顱腦創(chuàng)傷救治原則執(zhí)行，麻醉方法為插管全麻，常規(guī)去骨瓣減壓開顱血腫清除后，去除常規(guī)骨瓣(約6 cm×8 cm)，硬腦膜擴大減張縫合。標準外傷大骨瓣治療組采用美國標準大骨瓣開顱減壓術 ，去除骨瓣(約12 cm×15 cm)，硬腦膜擴大減張縫合。

1．3 術后處置 兩組患者在術后送回ICU，保持呼吸道通暢，做好血壓、呼吸、脈搏、脫水、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)、管監(jiān)護測量;隨時觀察顱內(nèi)壓變化。

1．4 預后判斷 患者術后常規(guī)復查頭顱CT，客觀評價手術效果，并監(jiān)測切口疝、腦梗死及癲癇、腦積水等并發(fā)癥，治療效果于手術后6個月進按GOS評估法判定療效［5］評分 。結果分為恢復良好/中殘(GOS4～5分)，重殘/植物生存(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)，兩組間比較用χ2檢驗，結果以＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

1．5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用 t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 療效及預后 傷后6個月格拉斯哥預后評分顯示，采用標準大骨瓣減壓較常規(guī)骨瓣取得了更好的療效(z=9．770，P=0．044)。詳見表 1。

表1 常規(guī)骨組瓣組與標準大骨瓣組患者預后的比較 (n)

2．2 并發(fā)癥 術后復查頭顱CT證實，標準大骨瓣減壓組合并切口疝1例，腦梗死5例;常規(guī)骨瓣組切口疝10例，腦梗死 18 例，差異有顯著性 (χ2=5．100，P=0．024，經(jīng)校正后P=0．032)。提示采用標準大骨瓣減壓可以減少術后切口疝和腦梗死的發(fā)生;標準大骨瓣組術后3例并發(fā)癲癇，11例并發(fā)腦積水，常規(guī)骨瓣組術后并發(fā)癲癇3例，腦積水10例，差異無統(tǒng)計學意義(t=0．014，P=0．905)。見表2。

表2 常規(guī)骨組瓣組與標準大骨瓣組患者術后并發(fā)癥的比較 (n)

3 討論

重型顱腦損傷中的直接作用力或慣性作用力常與其他作用力相伴隨［6］。顱腦損傷(TBI)是一種復雜又嚴重的損傷，不僅有原發(fā)性損傷，同時有一系列繼發(fā)性損傷。原發(fā)腦損傷是指創(chuàng)傷直接造成的、立刻發(fā)生的病理過程;繼發(fā)性腦損傷由原發(fā)損傷引起，是在原發(fā)損傷后幾小時或幾天出現(xiàn)的神經(jīng)細胞損傷。神經(jīng)元的損傷主要發(fā)生在創(chuàng)傷后幾小時而非損傷當時［7］。繼發(fā)性傷害［8］是指加重原發(fā)或繼發(fā)性腦損傷的因素，如低氧、低血壓、高顱壓和腦缺血;而腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫等可引起顱內(nèi)壓(ICP)升高、腦血流量(CBF)下降、腦灌注壓(CPP)不足、腦氧代謝率降低以及失控性炎癥反應等而進一步加重腦損傷，形成惡性循環(huán)，危及生命。加上各種合并性損傷的發(fā)生，則更使顱腦損傷的診斷和治療復雜化。創(chuàng)傷后腦腫脹可分為急性大腦半球腫脹(ACHS)與急性全腦腫脹(AGBS)，腦腫脹可引起ICP增高，過高則引起CPP下降，大腦靜脈受壓，血管阻力增加，CBF下降。當降至腦缺血水平時，則傷后數(shù)小時產(chǎn)生腦水腫［9］。因此，預防和控制顱內(nèi)壓升高是提高顱腦創(chuàng)傷療效的關鍵［10］。資料顯示，對顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高以及腦灌注壓降低進行早期的積極手術和其他治療，可以顯著改善預后［11］，只有約1/3的昏迷病人進行手術清除顱內(nèi)血腫［12］。

病人手術與否取決于神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)及影像學所見和顱外損傷的程度。STBI治療是包括院前急救、亞低溫治療、藥物、病情監(jiān)測和外科手術減壓等多個環(huán)節(jié)的綜合治療［3］。當顱內(nèi)壓持續(xù)高于 20～25 mmHg，急行CT提示有較大顱內(nèi)血腫、中線移位明顯、腦室壓閉、環(huán)池封閉者，須緊急行開顱手術、清除血腫及挫傷壞死腦組織和去骨瓣充分減壓［13］。

迅速地顳部減壓適于腦疝或顱內(nèi)血腫急劇惡化的病人，應盡快打開顳葉一側的切口并鉆孔，用咬骨鉗打開一個直徑大約3 cm的局部骨窗，如果血腫在硬膜下，則應“十”字形切開硬膜，迅速清除血腫，此步驟有助于在完成開顱手術前降低ICP，接下來的開顱手術可以逐步完成，并進行良好的止血。

去骨瓣開顱減壓術可以充分清除急性硬膜下血腫，同時處理其下方的腦實質(zhì)損傷(腦血腫和挫傷灶)，增加了顱內(nèi)代償空間，降低了顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓和腦血流量，阻斷了顱內(nèi)壓(ICP)升高所致的惡性循環(huán)，使受壓的腦細胞而不是已破壞的腦細胞獲得修復機會。常規(guī)骨瓣由于骨窗面積較小，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織血運受阻致腦梗死。本研究中常規(guī)骨瓣組發(fā)生切口疝10例、腦梗死18例，顯著高于外傷標準大骨瓣治療組1例、5例。但兩組病人術后腦積水、術后外傷性癲癇發(fā)生率均無顯著差異。

標準大骨瓣與常規(guī)骨瓣比較具有以下優(yōu)點:骨瓣面積大，咬除蝶骨嵴完全，能徹底清除顱內(nèi)血腫(額葉、顳葉、前顱窩、中顱窩底出血)及壞死腦組織，減壓充分，能有效地緩解顱內(nèi)高壓，減少側裂循環(huán)障礙的發(fā)生，改善腦循環(huán)，從而減少腦梗死的發(fā)生［14］。本組觀察表明，標準外傷大骨瓣組與常規(guī)骨瓣組治療重型顱腦損傷的預后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，說明標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷較常規(guī)骨瓣臨床效果好，而且行標準外傷大骨瓣可減少術后并發(fā)切口疝、腦梗死的發(fā)生(P＜0．05)，但兩組并發(fā)腦積水、癲癇方面的差異無顯著性(P ＞0．05)。

同時也應看到，采用常規(guī)骨瓣開顱也有不少重型顱腦損傷患者取得較好療效，目前在國內(nèi)外很多地方，常規(guī)骨瓣仍作為治療重型顱腦損傷伴頑固性顱內(nèi)高壓合并廣泛性腦挫裂傷的主要手術方式［15］。因此選擇合適的大骨瓣減壓指征，值得我們進一步探討。我們認為，對于部分患者在清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織后或僅行顳肌下減壓已足夠控制顱內(nèi)壓，此時不適合采用大骨瓣減壓，對于短時間出現(xiàn)腦疝，CT顯示環(huán)池、鞍上池明顯受壓，腦挫裂傷廣泛、腦腫脹明顯，以及顱內(nèi)壓增高使用脫水藥物效果不明顯的患者，則合適采用大骨瓣減壓。

甚至在減壓術后，許多患者預后仍差，同時存在的腦損傷(DAI、挫傷、裂傷)是其預后差的主要原因。在某一亞類患者中，微循環(huán)受壓致CBF下降可能是預后差的原因。有中間清醒期而隨后惡化的患者可能屬該種情況。繼發(fā)性腦缺血的存在可能解釋了為什么及時清除血腫比延遲清除者預后好。Coplin等［16］認為，采用大骨瓣治療重型腦損傷后的難治性顱內(nèi)高壓是可行的，結果顯示死亡率降低而重殘及植物生存者增加，說明手術是重型顱腦損傷病人臨床救治的一個相當重要的環(huán)節(jié)，他不能使已經(jīng)發(fā)生壞死的腦組織功能得到恢復，出現(xiàn)較大血腫時，最終的后果與手術清除血腫前的神經(jīng)損傷有關。繼發(fā)性腦損傷對神經(jīng)外科醫(yī)師來說尤為重要，因為該過程是可以通過治療干預的。因此如何明顯改善重型顱腦損傷患者的長期預后，提高生活質(zhì)量，是急診科、ICU及神經(jīng)外科醫(yī)生今后共同努力的方向。

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