李 層

(湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院，荊州市 434000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是以膝關節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕±砀淖兊呐R床綜合征，常累及半月板和滑膜。膝關節(jié)鏡下手術(shù)的目的是清除致病因素，但膝關節(jié)鏡術(shù)后部分患者仍有膝關節(jié)疼痛、活動不利等表現(xiàn)。我科自2010年12月至2012年6月以關節(jié)鏡結(jié)合小針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，較單純關節(jié)鏡手術(shù)效果更好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者共60例，納入病例均采用1995年美國風濕病協(xié)會推薦的膝骨關節(jié)炎的診斷標準，如合并下列7項中的3項指征即納入觀察病例:①年齡≥50歲;②晨僵時間＜30 min;③關節(jié)活動時有明顯骨摩擦響聲;④膝部體格檢查顯示骨性肥大;⑤有明顯骨壓痛;⑥無明顯骨膜溫度增高;⑦影像學檢查有骨贅形成。將患者隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組38例，男13例，女25例，年齡55～73歲，平均62．0歲;對照組 22例，男 9例，女 13例，年齡44～70歲，平均51．3歲，兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1．2 治療方法 所有病例均在手術(shù)室連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下進行，術(shù)前詳細向患者交代病情及關節(jié)鏡術(shù)前準備工作、術(shù)后功能鍛煉方案，做到所有病例均能積極有效地配合手術(shù)、功能鍛煉及后期隨訪工作。觀察組及對照組采取一致的功能鍛煉，在醫(yī)師指導下術(shù)后麻醉恢復后即可行股四頭肌等長收縮等鍛煉，而后堅持正規(guī)功能鍛煉至膝關節(jié)功能最大程度恢復［1］。

1．2．1 觀察組 患者于連續(xù)硬膜外麻醉下進行膝關節(jié)鏡手術(shù)［2］，患者仰臥于手術(shù)臺，患側(cè)大腿消毒鋪巾后，止血帶加壓，取前外、前內(nèi)側(cè)入路進行關節(jié)鏡手術(shù)。置入關節(jié)鏡后，依順序檢查髕上囊、髕股關節(jié)面、股骨外側(cè)間室、外側(cè)股骨脛骨關節(jié)面、髁間窩、內(nèi)側(cè)股骨脛骨關節(jié)面、股骨內(nèi)側(cè)間室。予以刨削系統(tǒng)及等離子射頻刀頭清除增生充血滑膜，并行剝脫及軟化的關節(jié)軟骨等離子刀射頻汽化固塑。如合并前后交叉韌帶松弛、撕裂，亦予以等離子刀射頻汽化緊縮，清除關節(jié)內(nèi)游離體和剝脫的軟骨碎屑。如合并半月板損傷，根據(jù)半月板損傷程度予以部分切除或修整成型，予以大量生理鹽水進行關節(jié)腔沖洗?？p合傷口后，以透明質(zhì)酸鈉進行關節(jié)腔注射。然后依術(shù)前體格檢查患者膝關節(jié)周圍明顯痛點處，一般常規(guī)分布于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭、腱下囊、股二頭腱下囊、鵝足囊處。在明顯痛點處行小針刀刺入，進針約2 cm，部分進針可深至骨面，沿肌肉(或韌帶)纖維走行方向豎切橫剝，鏟樣松解，操作中可聞及明顯粘連松解剝離的響聲，松解滿意后操作中聲音消失，退出小針刀［3］。傷口及針刀進針處予以無菌敷料覆蓋，并行彈力繃帶適度加壓包扎?；贾梢赃M行冰敷，術(shù)后麻醉恢復后即進行股四頭肌等長收縮及足踝部背伸跖屈功能鍛煉。術(shù)后第1天可行膝關節(jié)伸直屈曲的適度鍛煉，并逐步加大鍛煉強度，可以輔助CPM機鍛煉，術(shù)畢4 d后可下床適量活動，在醫(yī)師指導下循序漸進進行正規(guī)功能鍛煉。

1．2．2 對照組 予以患膝關節(jié)鏡治療，其檢查順序及處理病變與觀察組無差異。縫合切口后不行小針刀治療，術(shù)后用藥治療及指導鍛煉、下床時間同觀察組。

1．3 療效評定 采用Lysholm膝關節(jié)功能評分，根據(jù)患者對膝關節(jié)功能的主觀感覺進行評分，其分為疼痛、腫脹、有無交鎖、膝關節(jié)穩(wěn)定情況、有無跛行5個方面，滿分值為100分。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差±s)表示，使用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后患者均得到隨訪，時間為6個月。治療組及對照組患者治療前后在疼痛、腫脹程度及活動方面有明顯改善。觀察組治療后膝關節(jié)功能改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm膝關節(jié)功能評分比較

3 討論

膝骨關節(jié)炎是中老年人常見的骨關節(jié)病，是以膝關節(jié)疼痛、運動障礙為特征的滑膜關節(jié)疾病。其病理變化表現(xiàn)為局限性、進行性的關節(jié)軟骨軟化及破壞，關節(jié)內(nèi)的骨贅形成影響到膝關節(jié)內(nèi)部及周圍組織，如滑膜、韌帶、周圍筋膜、滑囊等，發(fā)生一系列無菌性炎癥、機化、攣縮等病變，以致膝關節(jié)周圍應力失去平衡，膝關節(jié)的生理功能紊亂，引發(fā)關節(jié)周圍局部循環(huán)障礙、周圍組織水腫、關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。因膝關節(jié)疾患為常見病、多發(fā)病，而關節(jié)鏡下清理術(shù)比切開手術(shù)創(chuàng)傷要小得多，而且功能恢復快，所以關節(jié)鏡下膝關節(jié)骨關節(jié)炎的沖洗和清理術(shù)已經(jīng)成為治療骨關節(jié)炎的基本手術(shù)。

目前治療膝骨性關節(jié)炎多進行關節(jié)鏡檢及關節(jié)清理術(shù)，鏡下清除炎性病變的滑膜組織、剝脫的軟骨碎屑及關節(jié)內(nèi)游離體。近年來提出有限清理，較既往的廣泛清理更進一步減少了創(chuàng)傷，有利于患者的術(shù)后關節(jié)功能恢復。低溫等離子刀的射頻治療較傳統(tǒng)的機械刨削減少了關節(jié)內(nèi)損傷及出血［4］，且針對關節(jié)軟骨軟化剝脫、交叉韌帶的松弛退變、半月板的修整成形有較好的療效。關節(jié)鏡術(shù)后進行透明質(zhì)酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射，可以起到關節(jié)內(nèi)潤滑、促進軟骨修復、改善關節(jié)活動功能作用，且能一定程度上緩解關節(jié)內(nèi)疼痛。由于關節(jié)鏡解決的僅為關節(jié)腔內(nèi)部的問題，對膝關節(jié)周圍病變無法干預，局部滑囊無菌性炎癥未得到有效改善，部分患者經(jīng)過膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術(shù)后膝關節(jié)疼痛明顯緩解，休息時亦無靜息痛，術(shù)后較短時間活動后再次感覺膝部周圍疼痛，疼痛部位與術(shù)前對比發(fā)生變化，以膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)下方明顯，鵝足腱處為甚［5］。我們考慮膝關節(jié)炎發(fā)作后膝關節(jié)周圍滑囊機化攣縮，且術(shù)后患者恢復期步態(tài)、姿勢較術(shù)前發(fā)生變化，膝關節(jié)局部受力變化極易誘發(fā)滑囊炎。而且我們在恢復期的功能鍛煉中，為預防關節(jié)內(nèi)粘連及纖維增生，如髕上囊粘連、股四頭肌萎縮等，需要進行一系列的屈伸、平衡等功能鍛煉。在鍛煉過程中雖然可以刺激促進關節(jié)內(nèi)滑液的生成，但另一方面，功能鍛煉對于膝關節(jié)周圍機化甚至攣縮的滑囊，卻是增加其內(nèi)在壓甚至產(chǎn)生滑囊炎的一個誘發(fā)因素。

如何減輕疼痛，保證手術(shù)療效是臨床治療的關鍵。關節(jié)鏡下清理徹底、正確的術(shù)后處理及術(shù)后康復治療有利于患者病情恢復［6］。除此以外，我們認為解除膝關節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕，促進血液回流，消除水腫，恢復膝關節(jié)周圍軟組織的力學平衡，更能有針對性地解除疼痛，恢復功能障礙［7］。小針刀療法既有手術(shù)刀的作用，同時又具有針刺的作用。在小針刀治療中，對膝關節(jié)周圍滑囊尤其是痛點處滑囊進行反復的切割，將滑囊壁切割減壓，并且對膝關節(jié)周圍機化、攣縮組織進行松解，從而使癥狀緩解［8］。其中針對閉合操作中手感如阻滯感及松解感等，采用不同的手法如縱橫疏通、鏟削、上下提插和切割等切開瘢痕、分離粘連與攣縮、疏通堵塞，達到“通則不痛”的目的［9，10］。一位有經(jīng)驗的操作者，甚至能通過手中針刀的觸感，判斷當下治療部位的發(fā)病情況及病變范圍。

綜上所述，膝關節(jié)鏡治療膝骨性關節(jié)炎同時配合小針刀松解周圍滑囊組織更有利于緩解病人的疼痛、活動不便等癥狀，較單純的膝關節(jié)鏡手術(shù)療效更優(yōu)，值得推廣應用。

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