徐苗 蒲江 楊蕾 盧錦標(biāo) 陶立峰 鐘再新 陳保文 都偉欣 王國治

結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑廣泛應(yīng)用于卡介苗接種效果考核、結(jié)核分枝桿菌（Mtb）感染人群調(diào)查和結(jié)核病臨床輔助診斷等。目前，商品化的產(chǎn)品主要有舊結(jié)核菌素（OT）、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB－PPD）或卡介菌素純蛋白衍生物（BCGPPD）。OT的使用始于19世紀(jì)末葉，是Mtb培養(yǎng)物經(jīng)高溫處理后過濾液的濃縮物［1］。TB－PPD 或 BCG－PPD 則是由Mtb或卡介菌培養(yǎng)濾液提取的蛋白制成。無論是OT、TBPPD還是BCG－PPD，其包含的抗原成分復(fù)雜、診斷特異度差，不能鑒別Mtb感染和卡介苗接種［2］。近年來，國內(nèi)外均進(jìn)行一系列特異度更強的結(jié)核病診斷試劑研究［3－5］，包括幾種新型結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑，部分進(jìn)展較好的已進(jìn)入或即將進(jìn)入臨床研究。為了最大程度地保護(hù)受試者權(quán)益，對新制品的臨床研究進(jìn)行客觀的風(fēng)險評估和風(fēng)險控制十分重要。

筆者擬對新型結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑臨床研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行分析，以期為此類產(chǎn)品的研發(fā)人員和臨床研究人員提供參考。目前，研究的新型結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑多為能誘導(dǎo)結(jié)核特異性遲發(fā)型超敏反應(yīng)的重組蛋白，由于國內(nèi)外尚無此類制品上市，缺乏同類制品的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。筆者參照與此類制品有相似功能、使用人群基本接近的OT和PPD臨床不良反應(yīng)報道［6－8］，結(jié)合新型結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑臨床研究實際，對此類制品臨床研究可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，以期降低新型結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑的臨床研究風(fēng)險。需要指出的是，此處所指的風(fēng)險是指臨床研究中采用正確用法和用量，并使用合格制品時可能出現(xiàn)的風(fēng)險。

受試樣品劑量標(biāo)化引起的風(fēng)險與風(fēng)險控制

一、可能產(chǎn)生的風(fēng)險

一種新的皮內(nèi)診斷試劑在批準(zhǔn)上市前，必需進(jìn)行劑量標(biāo)化研究，即通過觀察不同劑量的新型皮內(nèi)診斷試劑的安全性，以及在不同人群中的診斷特異度和敏感度，尋找合適的人用劑量，此部分可能需要進(jìn)行3個甚至3個以上不同劑量的探索研究。不同劑量研究可能出現(xiàn)不同效果，產(chǎn)生的風(fēng)險也不同。劑量太低可能導(dǎo)致陽性率偏低；劑量過高，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性增大，可能會引起超強過敏反應(yīng)，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致死亡。

二、風(fēng)險控制

臨床研究可通過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分階段循序漸進(jìn)的方式降低風(fēng)險，Ⅰ、Ⅱ期評價“低、中、高”不同劑量的安全性和有效性，Ⅲ期進(jìn)行標(biāo)化后劑量的擴大驗證試驗。劑量越高風(fēng)險越高，Ⅰ、Ⅱ期臨床研究都應(yīng)采用從低劑量到高劑量逐級遞增的方式進(jìn)行，只有確定低劑量無明顯不良反應(yīng)時方可進(jìn)行高一級劑量試驗，每位受試者只接受一個劑量，不得在同一受試者單次給藥試驗時進(jìn)行劑量遞增的連續(xù)試驗。單次給藥試驗完成后，若某一劑量的受試者出現(xiàn)不能耐受的癥狀，則不再進(jìn)行下一個劑量的給藥。如出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或1／2受試者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，即使未達(dá)到最大劑量，也應(yīng)停止試驗。

研究對象體質(zhì)不同引起的風(fēng)險與風(fēng)險控制

一、可能產(chǎn)生的風(fēng)險

本類制品臨床受試者可能包括結(jié)核病患者、曾經(jīng)感染Mtb但未發(fā)病者、BCG接種者和結(jié)核菌素陰性者。不同受試者體內(nèi)Mtb帶菌狀態(tài)和免疫狀態(tài)不同，對皮試試劑的反應(yīng)和臨床試驗中可能產(chǎn)生的風(fēng)險均不同。小學(xué)、初中及高中生的結(jié)核菌素反應(yīng)調(diào)查研究顯示，PPD試驗陽性的比率隨年齡增大而增加［9－12］。理論上，PPD陽性人群接受新型結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑臨床試驗的不良反應(yīng)發(fā)生率可能大于PPD陰性人群；結(jié)核病患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率可能大于正常人群。不同病情的結(jié)核病患者可能具有不同的免疫功能（包括大致正常免疫功能、免疫功能亢進(jìn)和免疫功能低下等），免疫功能的差異可能會影響皮內(nèi)診斷試劑不良反應(yīng)的發(fā)生概率和程度。

除了體內(nèi)Mtb帶菌狀態(tài)不同，受試者其他體質(zhì)不同，也可能導(dǎo)致臨床試驗不同的風(fēng)險。如不同年齡、性別的個體對藥物的吸收、分布、排泄、代謝不同，不同體質(zhì)的人由于體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)存在個體差異而對藥物反應(yīng)不同，不同健康狀態(tài)、是否有過敏史、是否患有急性傳染病等，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險均有可能不同。若受試者同時參加其他藥物臨床研究，可能會存在未知潛在危險，造成不良反應(yīng)無法區(qū)分、原因難以查找的風(fēng)險。

另一個值得注意的問題是，結(jié)核皮內(nèi)診斷試劑皮試是基于Ⅳ型超敏反應(yīng)原理設(shè)計的一種皮膚試驗［13］，該反應(yīng)由致敏T細(xì)胞與相應(yīng)抗原結(jié)合引起的、以單核細(xì)胞浸潤和細(xì)胞變性壞死為特征的局部超敏反應(yīng)性炎癥。對免疫亢進(jìn)的受試者，可能會出現(xiàn)超強超敏反應(yīng)，導(dǎo)致組織潰爛、壞死液化等嚴(yán)重狀況。更糟糕的是，如皮試試劑本身是一種過敏原，還可能引起由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入機體后，IgE與肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞結(jié)合后引起過敏性皮疹、蕁麻疹等皮膚及局部損害，甚至?xí)l(fā)生過敏性休克等速發(fā)型不良反應(yīng)。

二、風(fēng)險控制

臨床研究應(yīng)注意個體差異，嚴(yán)格進(jìn)行入選人群問診制，有過敏史者嚴(yán)禁入選；并在知情同意書中明確禁忌證內(nèi)容，患急性傳染?。ㄈ缏檎?、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結(jié)膜炎、急性中耳炎、廣泛性皮膚病者不宜入組。研究順序則遵照健康者先行原則，在健康志愿者安全性得到保證后再進(jìn)行結(jié)核病患者的研究；同是結(jié)核病患者，則遵循先初治后復(fù)治的原則。對不同年齡組人群，可按照從青年到老年再到少年的順序進(jìn)行，先注射15～45歲、46～65歲人群，最后再進(jìn)行15歲以下人群的試驗。另外，已參與其他臨床試驗或最近參與了其他臨床試驗的人不應(yīng)入組此次臨床試驗。

注射技術(shù)差異產(chǎn)生的風(fēng)險與風(fēng)險控制

一、可能產(chǎn)生的風(fēng)險

結(jié)核病皮內(nèi)診斷試劑的正確臨床使用方法為，皮內(nèi)注射于受試者前臂掌側(cè)前1／3處。受試者經(jīng)正確皮試試驗后，皮試部位應(yīng)可見白色圓形隆起的皮丘并顯露毛孔。如注射過深，可能無法誘導(dǎo)皮膚過敏反應(yīng)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果［14］。

二、風(fēng)險控制

在臨床方案中建立皮試注射的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，保證臨床試驗用樣品注射的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。對承擔(dān)臨床試驗的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)進(jìn)行皮試試驗前準(zhǔn)備和皮試試驗正確操作要點等培訓(xùn)。受試者接受皮試后應(yīng)進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的臨床指征，應(yīng)及時中斷試驗，以降低臨床試驗的風(fēng)險。

誘發(fā)的群體心因性疾病風(fēng)險與風(fēng)險控制

一、可能產(chǎn)生的風(fēng)險

此類制品的Ⅲ期臨床研究涉及大規(guī)模人群集中注射，受試者可能包括部分大、中、小學(xué)生，該年齡段的孩子心理自控、調(diào)節(jié)能力較差，容易受外界環(huán)境的干擾和影響，誘發(fā)群發(fā)性心因性疾病，PPD在過往臨床使用中就曾發(fā)生過由偶合癥誘發(fā)的群體心因性疾病［8］。

二、風(fēng)險控制

首先應(yīng)完善知情同意書，預(yù)先告知可能風(fēng)險，在對這類群體進(jìn)行注射時，要認(rèn)真做好注射前的宣傳教育工作，特別要對受試者講清楚注射后可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)及其處理原則，使受試者有心理上的準(zhǔn)備，這樣就可以避免發(fā)生反應(yīng)后受試者出現(xiàn)思想緊張和恐懼，進(jìn)而避免群發(fā)性心因性疾病的發(fā)生。

其次，應(yīng)盡量避免在迎考、精神過于緊張時進(jìn)行皮試注射；盡量避免感冒多發(fā)季節(jié)，以便減少合并癥的發(fā)生。試驗操作可采取錯開時間、分散注射。盡量避免由于一過性刺激而引起的暈針，避免在空氣不暢通的場所或?qū)W生饑餓、疲勞時注射，嚴(yán)格按操作技術(shù)規(guī)程注射。如出現(xiàn)個別不良反應(yīng)時，應(yīng)及時排除各種干擾，盡早將患者轉(zhuǎn)移至條件良好的醫(yī)院，避免誘導(dǎo)產(chǎn)生心因性疾病的發(fā)生。在對特殊群體注射時，應(yīng)做好發(fā)生群發(fā)性心因性疾病的預(yù)防預(yù)案，聯(lián)系多家可能接待的醫(yī)院，盡快將患者疏散到不同醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，盡量縮小反應(yīng)面，避免集中處理互相感應(yīng)，引起連鎖反應(yīng)。工作人員要穩(wěn)定情緒、消除恐慌心理，采取正確疏導(dǎo)，進(jìn)行暗示治療。

再次，應(yīng)加強注射后觀察，如果出現(xiàn)注射以外的偶合癥，應(yīng)及時告訴受試者與單位，并做好宣傳解釋工作，要求他們積極配合做好治療工作。一旦發(fā)生群發(fā)性心因性疾病，應(yīng)及時與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門溝通，盡可能獲得衛(wèi)生管理部門的協(xié)助，避免事態(tài)擴大。

皮試試劑可能引起的不良反應(yīng)風(fēng)險與風(fēng)險控制

一、可能發(fā)生的風(fēng)險

類似制劑如PPD等已在臨床使用多年，此類制品最可能引起的不良反應(yīng)主要包括局部反應(yīng)、發(fā)熱以及制品本身作為潛在致敏原引起的急性過敏反應(yīng)或遲發(fā)型超敏反應(yīng)［6，13，15］。嚴(yán)重不良事件的發(fā)生時間、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度均可能表現(xiàn)不同，大部分出現(xiàn)在注射后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，最嚴(yán)重的是急性全身過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為低血壓、呼吸困難、休克及意識喪失等，可迅速危及生命。常見不良反應(yīng)見表1。

表1 結(jié)核皮內(nèi)診斷試劑常見不良反應(yīng)情況一覽表

二、風(fēng)險控制

首先，應(yīng)根據(jù)皮試試劑的特點，注意合理保存和正確使用樣品。選擇國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥物臨床試驗管理機構(gòu)認(rèn)定的臨床研究基地進(jìn)行臨床研究，研究單位現(xiàn)場均應(yīng)配有急救設(shè)備和藥品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行過專業(yè)的培訓(xùn)，能夠妥善處理各種緊急和嚴(yán)重不良事件，相關(guān)事件的發(fā)生、處理、報告等均按照《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》要求在臨床方案中給予明確。

其次，通過試驗前問診排除高危人群入選，皮試后加強監(jiān)測和觀察，及時妥善處理可能發(fā)生的不良事件。所有受試者接受注射后應(yīng)于現(xiàn)場接受30min即時反應(yīng)觀察。臨床研究者應(yīng)能即時識別不良事件，當(dāng)出現(xiàn)輕微過敏反應(yīng)，研究者可使用抗組胺藥及對癥治療；當(dāng)出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、脈弱等急性全身過敏癥狀，應(yīng)立即使患者平臥或頭低位、對癥處理，如刺激人中穴、合谷穴、飲用糖水等，以便盡快恢復(fù)。如出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重不良事件，應(yīng)立即使用腎上腺素等給予支持治療，部分患者可能需要急診醫(yī)學(xué)干預(yù)。只要早期發(fā)現(xiàn)，并給予及時有效的治療，一般不會發(fā)生死亡事件。除了皮試后30min即時反應(yīng)觀察，在皮試后24、48和72h，研究者應(yīng)對受試者進(jìn)行系統(tǒng)的不良反應(yīng)觀察，并依據(jù)《局部反應(yīng)分級表》、《生命體征分級表》等，填寫《藥品不良反應(yīng)和（或）事件報告表》。

再次，臨床研究過程中無論研究樣品還是對照試劑所致不良反應(yīng)，均應(yīng)積極治療。對于皮膚及局部損害患者可給予對癥治療，如小水泡保持局部干燥即可，大水泡可用注射器將泡內(nèi)滲液抽出，涂碘伏或1%龍膽紫；潰瘍和壞死可涂碘伏或1%龍膽紫或涂敷抗生素軟膏，用無菌敷料包扎；淋巴管炎要減少前臂活動，并進(jìn)行熱敷或冷敷，疑有感染時給予抗感染治療；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時，給予對癥治療等。

最后，當(dāng)發(fā)生相關(guān)不良事件時，研究者應(yīng)能快速取得受試者編碼或盲底，尤其當(dāng)受試者出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)等嚴(yán)重不良事件時，研究者應(yīng)能迅速獲取支持性治療的急救措施及明確方案。此外，臨床試驗應(yīng)建立有效的不良事件報告制度，并保證報告渠道暢通，確保嚴(yán)重不良事件應(yīng)能在24h內(nèi)向國家主管部門、倫理委員會和研究者迅速報告任何嚴(yán)重不良事件。

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