蘇麗芳 李進(jìn)升 陳恩泰

結(jié)核病目前仍然是危害人類健康的重大傳染病之一，耐多藥的出現(xiàn)，使全球結(jié)核病控制形勢(shì)變得更加嚴(yán) 峻［1］。臨 床 護(hù) 理 路 徑 （clinical nursing pathway，CNP）是為患者制定的在住院期間采用個(gè)體人性化的護(hù)理計(jì)劃；是對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院時(shí)診斷及住院中檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定的一個(gè)日程計(jì)劃表，指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地主動(dòng)工作，使患者了解對(duì)其的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病的護(hù)理工作中［2］。而耐多藥肺結(jié)核患者作為呼吸道傳染病的主要傳染源之一，通過健康教育宣傳教育（簡(jiǎn)稱“宣教”）結(jié)核病相關(guān)知識(shí)，提高其藥物依從性，及時(shí)有效地進(jìn)行化療，對(duì)降低傳染性、提高治愈率有著至關(guān)重要的意義［3］。經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)同意并參與科研設(shè)計(jì)，將護(hù)理活動(dòng)中的健康教育內(nèi)容以CNP形式，通過護(hù)理人員有序、合理安排時(shí)間對(duì)耐多藥住院肺結(jié)核患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，引導(dǎo)患者主動(dòng)配合，積極參與治療、護(hù)理工作，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

搜集2005年1月至2010年12月于我院治療的耐多藥肺結(jié)核患者共105例，年齡25～71歲，所選對(duì)象均能理解配合本研究的問卷調(diào)查，按入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為臨床路徑組和對(duì)照組。臨床路徑組55例，其中男35例，女20例，平均年齡（51±13．8）歲，初中以下文化25例，高中以上文化30例；對(duì)照組50例，其中男31例，女19例，平均年齡（52±11．9）歲，初中以下文化21例，高中以上文化29例，。年齡采用t檢驗(yàn)（t＝0．19，P＞0．05），性別、受教育程度采用χ2檢驗(yàn)（χ21＝0．03，χ22＝0．13；P值均＞0．05），兩組在年齡、性別、受教育程度上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、方法

1．對(duì)照組：在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)采用常規(guī)的健康教育，方法為由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用個(gè)體教育、群體教育、黑板報(bào)宣傳、發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、電視短片等方式，向患者和家屬講解結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識(shí)。

2．臨床路徑組：除應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療外，應(yīng)用CNP制訂詳細(xì)的因人、因病、因時(shí)的人性化健康教育計(jì)劃，進(jìn)行有時(shí)間、有步驟、有計(jì)劃的健康教育。

3．質(zhì)量保證：我科根據(jù)多年來對(duì)結(jié)核病患者的護(hù)理，結(jié)合疾病的情況，征求科主任及主管醫(yī)生的意見后，制定了治療期間健康教育表，內(nèi)容包括：教育日期、教育時(shí)段、教育內(nèi)容、教育方式、教育對(duì)象（主要是患者）、效果評(píng)價(jià)、指導(dǎo)者簽名。組建由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士組成的CNP小組，對(duì)其進(jìn)行CNP知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員理解CNP的意義和相關(guān)內(nèi)容，能嚴(yán)格按CNP設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容、要求進(jìn)行工作。

三、研究工具

1．一般情況的調(diào)查：設(shè)立患者一般情況和病情評(píng)估表，內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、付費(fèi)方式、診斷、有無并發(fā)癥等。

2．臨床護(hù)理路徑表及內(nèi)容的制定：按CNP要求［2］和參照肺結(jié)核住院患者不同時(shí)段對(duì)健康需求情況［4］，設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表，根據(jù)住院時(shí)間不同，將健康教育內(nèi)容進(jìn)行合理排列，主要包括：（1）介紹病區(qū)環(huán)境相關(guān)制度；（2）介紹相關(guān)醫(yī)護(hù)人員；（3）介紹耐多藥肺結(jié)核相關(guān)及保健知識(shí)等；（4）治療期間飲食指導(dǎo)；（5）化療藥物名稱、用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)；（6）疾病的自我護(hù)理；（7）創(chuàng)傷性檢查、治療的相關(guān)指導(dǎo)；（8）藥物使用方法；（9）隨訪注意事項(xiàng)等。

四、資料收集和健康教育

1．臨床路徑組：入院后，由當(dāng)班護(hù)士按臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容進(jìn)行健康教育，并填寫一般情況和病情評(píng)估表，第1～3天內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)估，對(duì)未掌握的內(nèi)容進(jìn)行再次宣教、記錄；第4～5天由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)，對(duì)知曉率低、掌握差的項(xiàng)目重新進(jìn)行宣教，循環(huán)進(jìn)行，直至掌握。

2．對(duì)照組：入院后，由責(zé)任護(hù)士按常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行健康教育，并由患者進(jìn)行自我效果評(píng)估，每周由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)健康教育效果，并以書面形式予以反饋。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

出院前，兩組患者均需填我院制定的調(diào)查表，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，對(duì)健康教育內(nèi)容（肺結(jié)核特別是耐多藥肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)）知曉度、護(hù)理工作滿意度、抗結(jié)核藥物服藥依從性分別比較并記錄。

1．健康教育內(nèi)容知曉度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：健康教育內(nèi)容知曉度問卷由我院4名結(jié)核科主任醫(yī)師共同設(shè)計(jì)，問卷內(nèi)容包括：抗結(jié)核藥物服藥時(shí)間、抗結(jié)核藥物服藥療程有多長(zhǎng)、停藥指征、出院后復(fù)查時(shí)間、如何防止結(jié)核分枝桿菌傳播、如何防止結(jié)核分枝桿菌耐藥等方面，共10道選擇題?；颊呋卮鹫_1個(gè)問題，得1分，8分以上為基本理解；5分以上8分以下為部分理解；5分以下為不理解。

2．護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在出院前填的調(diào)查問卷中還包括一個(gè)對(duì)護(hù)理工作的整體感覺評(píng)價(jià)，分為滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意，供患者進(jìn)行選擇評(píng)價(jià)，臨床路徑組與對(duì)照組分別評(píng)價(jià)并做好記錄。

3．服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用 Morisky Green（MG）測(cè)評(píng)表，用4個(gè)小問題確定患者的服藥依從性：（1）你是否有時(shí)忘記服藥；（2）你是否偶然不注意服藥；（3）當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥；（4）當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥。詢問回答為“是”記為“0”分，回答為“否”記為“1”分，最后累計(jì)總分4分，得4分即為服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳［5］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，對(duì)兩組數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組健康教育內(nèi)容知曉度比較

見表1。

二、兩組護(hù)理工作滿意度比較

見表2。

三、兩組抗結(jié)核藥物依從性比較

見表3。

表1 兩組不同文化程度患者健康教育內(nèi)容的知曉度比較（例）

表3 兩組抗結(jié)核藥物服藥依從性比較（例）

討 論

一、實(shí)施CNP能顯著提高患者健康教育知識(shí)知曉率

2006年全國公眾結(jié)核病防治知識(shí)、信念、行為調(diào)查表明，公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉率較低［6］。多項(xiàng)研究認(rèn)為，結(jié)核病知識(shí)普及是必要的，對(duì)疾病知識(shí)的了解程度與疾病防治成正相關(guān)［6－7］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施CNP后臨床路徑組患者對(duì)健康教育的知曉率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），這與CNP明確了教育目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了時(shí)效性，充分體現(xiàn)個(gè)體化，并及時(shí)予以反饋與改進(jìn)有關(guān)，這一結(jié)果也與聶晚年［5］的研究結(jié)果一致。通過CNP的實(shí)施，它保證了教育目標(biāo)在一定時(shí)間段的實(shí)施，使得每一位患者都能得到同樣的健康教育內(nèi)容，明白肺結(jié)核的治療方案和自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，增加患者的自我護(hù)理能力，使得健康教育程序能夠在標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。在治愈疾病的同時(shí)，盡可能地切斷傳染途徑，提高知曉率及治愈率。

二、實(shí)施CNP能顯著提高藥物依從性

控制結(jié)核病的關(guān)鍵是結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，提高早期發(fā)現(xiàn)率和治愈率，而提高治愈率的根本也在于結(jié)核病患者能夠遵從醫(yī)囑，完成全程治療，增進(jìn)結(jié)核病患者遵醫(yī)行為，改變?nèi)藗兊男袨橐舱墙】到逃c健康促進(jìn)項(xiàng)目的重要目標(biāo)，結(jié)核病的健康教育與健康促進(jìn)工作在結(jié)核病預(yù)防控制中發(fā)揮越來越重要的作用［6］。房宏霞等［3］通過對(duì)比健康教育前后，患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)的認(rèn)知和治療依從性的差異，說明治療過程中注重護(hù)理質(zhì)量和健康信念模式的教育，對(duì)提高患者對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)能力、配合醫(yī)護(hù)人員治療、提高患者治療質(zhì)量方面有很大幫助。此外，護(hù)理人員可以評(píng)估個(gè)體的健康信念及其影響因素，并采用有效措施，樹立和增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象的健康信念，使其自覺采納有利于健康的行為。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施CNP后患者在提高藥物依從性上臨床路徑組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），CNP強(qiáng)化了護(hù)理人員和患者交流溝通的過程，使患者、醫(yī)護(hù)人員共同參與對(duì)患者疾病的治療和管理，有效地提高了患者服藥的依從性，提高了治愈率，減少了對(duì)周圍人群的傳染，減少耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生。

三、實(shí)施CNP能顯著提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度

本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用CNP對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育后，護(hù)理工作滿意度得到了一定程度的改善，這與患者將獲取知識(shí)作為護(hù)理滿意度的一個(gè)先決條件有關(guān)，知識(shí)的增加可提高患者滿意度。健康教育以積極主動(dòng)的姿態(tài)，適時(shí)、適量、適人的方式，有別于傳統(tǒng)健康教育方法（隨意、無時(shí)間限制），更能獲得患者的認(rèn)可，有助于進(jìn)一步改善關(guān)系，獲得患者的認(rèn)同和好感，使護(hù)理工作滿意度得以提高。

四、CNP的實(shí)施對(duì)護(hù)理工作有積極的影響

臨床路徑不僅提高患者知曉率、依從性及滿意度，而且使得每一位低、高年資護(hù)理人員都投入健康教育工作中，提升了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，培養(yǎng)了他們的自律性和溝通交流能力。使他們能主動(dòng)完成健康宣教工作，前瞻性進(jìn)行護(hù)理健康教育。臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，能優(yōu)化患者住院流程，規(guī)范診療護(hù)理操作程序，使患者就醫(yī)的全過程不中斷，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生［8］。

［1］李霞，梅建，高謙．試論耐多藥結(jié)核病的傳播．中國防癆雜志，2010，32（10）：676－679．

［2］馮蕾，王艷梅．臨床護(hù)理路徑國內(nèi)研究進(jìn)展．國際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（9）：902－905．

［3］房宏霞，秦玉寶，王旭，等．健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用．中國防癆雜志，2013，35（1）：70－76．

［4］孟清，王亞麗，蒲紅英．肺結(jié)核患者健康教育需求調(diào)查分析．中國防癆雜志，2006，28（1）：59－60．

［5］聶晚年．臨床路徑在腎穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用．中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：326－327．

［6］鐘球．加強(qiáng)結(jié)核病的健康教育與健康促進(jìn)．中國防癆雜志，2010，32（9）：481－483．

［7］Ailinger RL，Lasus H，Dear M．Americans，knowledge and perceived risk of tuberculosis．Public Health Nurs，2003，20（3）：211－215．

［8］朱士?。R床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用研究．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（10）：594－596．